In deze regeling wordt verstaan onder:

1. a.

   wet:Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

2. b.

   zorgverzekeraar: de zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, van de wet;

3. c.

   aanvullende ziektekostenverzekering: een ziektekostenverzekering, anders dan de verplichte verzekering ingevolge de Zorgverzekeringswet en anders dan de verzekering van rechtswege ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, waartoe de verzekerde met een verzekeraar op wederzijdse vrijwillige basis een ziektekostenverzekeringsovereenkomst heeft gesloten en waarop de krachtens artikel 68a, vierde lid van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde regeling van toepassing is;

4. d.
   1. 1°.

      een beschrijving van de prestatie zoals die op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor zorg is vastgesteld, dan wel

   2. 2°.

      een beschrijving van de prestatie zoals die tussen de verzekerde of de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder is overeengekomen indien voor die zorg niet een prestatiebeschrijving op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg behoeft te worden vastgesteld;

5. e.

   declaratieregeling: een regeling bedoeld in artikel 38, derde lid, onder b, van de Wet marktordening gezondheidszorg;

6. f.

   formele controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

   1. 1°.

      een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;

   2. 2°.

      een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,

   3. 3°.

      een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

   4. 4°.

      het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens die wet, voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen;

7. g.

   materiële controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde;

8. h.

   fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen bij de uitvoering door betrokken personen en organisaties van de verzekering op grond van de wet of bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van ziektekostenverzekering, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben;

9. i.

   verhaalsrecht: het recht van de zorgverzekeraar op grond van artikel 65b van de wet;

10. j.

    detailcontrole: onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek;

11. k.

    algemene risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens de materiële controle en het fraudeonderzoek zich zal richten;

12. l.

    specifieke risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën van zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten;

13. m.

    bewerker: degene bedoeld in artikel 1, onderdeel e, van de Wet bescherming persoonsgegevens.

In deze regeling wordt mede verstaan onder zorgverzekeraar: een door de zorgverzekeraar of door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen persoon als bedoeld in artikel 53, eerste lid, van de wet.

Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die voor zorgverzekeraars noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de wet, worden aangemerkt de in artikel 3 bedoelde persoonsgegevens.

Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele controle dan wel materiële controle ten behoeve van:

1. a.

   de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;

2. b.

   de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;

3. c.

   de vaststelling van het recht van verzekerde op een subsidie als bedoeld in artikel 44 van de wet;

4. d.

   de vaststelling van de eigen bijdragen van een verzekerde en

5. e.

   het verrichten van fraudeonderzoek.

Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor zorgtoewijzing, wachtlijstbeheer en het uitoefenen van verhaalsrecht.

De zorgaanbieder is verplicht de in artikel 3 bedoelde gegevens te verstrekken aan:

1. a.

   de zorgverzekeraar, indien die zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt;

2. b.

   de verzekerde, indien de zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie bij de verzekerde in rekening brengt;

3. c.

   de verzekerde, indien de verzekerde op grond van die gegevens bij of krachtens de wet recht heeft op de uitkering van een subsidie als bedoeld in artikel 2, tweede lid, aanhef en onder c van deze regeling.

De zorgaanbieder is verplicht de in artikel 3, onderdeel j, bedoelde gegevens desgevraagd te verstrekken aan de zorgverzekeraar..

Voor de door de zorgverzekeraar of bewerker aangewezen persoon gelden dezelfde wettelijke voorschriften betreffende de geheimhouding van de verwerkte gegevens als voor de zorgverzekeraar of bewerker die hem heeft aangewezen.