Kostenverzamelstaat

vervolg

Kosten naar deelbedragen

Verzekerdenstand naar leeftijd en geslacht

Verzekerdenstand naar nominale premie

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.

2. •

   de balanspost over het hele jaar: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s en de meest actuele raming van de over het hele jaar nog te ontvangen declaraties voor in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

1. •

   De zorgverzekeraar neemt de prudentiemarges niet op in de bedragen per prestatie in de kostenverzamelstaat en in de specificaties, maar vermeldt deze uitsluitend op de afzonderlijke regel die is opgenomen in de kostenverzamelstaat (specifieke informatie A, code 930).

2. •

   In rubriek 15, code 720, verantwoordt de zorgverzekeraar niet de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen.

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost over het hele jaar.

1. •

   Prudentiemarges: zie onder kolom 1.

2. •

   Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 1.

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2015) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2015 aan verzekerden verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s.

2. •

   de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2015 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2015 verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

1. •

   De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2015 op kasbasis, op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2016 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 3 en in kolom 4 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 worden uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties verantwoord. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot 2015 aan verzekerden verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost jaar 2015.

1. •

   Rubriek 15, code 720,: zie onder kolom 3.

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2015 en 2014) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2014 aan verzekerden verleende zorg /in 2014 geopende DBC’s en tevens de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2014 (maar niet ouder dan 2006).

2. •

   de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2014 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2014 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

1. •

   De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over jaar 2014 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2015 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 5 en in kolom 6 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 worden uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties verantwoord. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

In de zesde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2015 en 2014) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2014 aan verzekerden verleende zorg/in 2014 geopende DBC’s en de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2014 (maar niet ouder dan 2006).

Het verschil tussen kolom 5 en kolom 6 betreft dus de balanspost 2014 en ouder.

1. •

   Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 5.

Voor de verrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen, huisartsenlaboratoria en trombosediensten geldt dat de zorgverzekeraar de informatie over deze verrekeningen van de NZa zelf verwerkt in de kwartaal- en jaarstaten bij de betreffende codenummers. De verantwoording vindt plaats bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen voorlopig dan wel definitief verrekent met de zorgaanbieder, en niet bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft. Voor zover mogelijk houdt de zorgverzekeraar in de kwartaalstaten in de balanspost rekening met de meest actuele inschatting van de verrekeningen die in het betreffende jaar zullen plaatsvinden.

Kostenverzamelstaat

vervolg

Kosten naar deelbedragen

Specificatie rubriek 06 medische specialistische zorg

overig

Specificatie rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Specificatie rubriek 13 Overige kosten

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Specificatie rubriek 16 Kwaliteitsgelden

Specificatie berekende nominale rekenpremie gedetineerden

Specificaties afrekeningen met het buitenland

vervolg

Het is niet toegestaan dat de zorgverzekeraar bij de lasten inclusief balanspost in de jaarstaat aansluit op de jaarrekening, als de afsluitdatum van de jaarrekening eerder is dan die van de jaarstaat waardoor de ramingen in de jaarstaat niet meer actueel zijn.

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met 31 december 2015 ontvangen declaraties voor de in 2015 aan verzekerden verleende zorg /in 2015 geopende DBC’s.

2. •

   de balanspost: de declaraties die na 31 december 2015 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2015 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele raming van de na 31 december 2015 nog te ontvangen declaraties voor de in 2015 verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

1. •

   De zorgverzekeraar neemt de prudentiemarges niet op in de bedragen per prestatie in de kostenverzamelstaat en in de specificaties, maar vermeldt deze uitsluitend op de afzonderlijke regel die is opgenomen in de kostenverzamelstaat (specifieke informatie A, code 930).

2. •

   De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2015 op kasbasis, op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2016 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 1 en in kolom 2 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 verantwoordt de zorgverzekeraar uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met 31 december 2015 ontvangen declaraties voor de in 2015 aan verzekerden verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost.

1. •

   Prudentiemarges: zie onder kolom 1.

2. •

   Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 1.

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met 31 december 2015 (dus inclusief de in 2014) ontvangen declaraties voor de in 2014 aan verzekerden verleende zorg /in 2014 geopende DBC’s.

2. •

   de balanspost: de declaraties die na 31 december 2015 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2014 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na 31 december 2015 nog te ontvangen declaraties voor de in 2014 verleende zorg/in 2014 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

1. •

   De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2014 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2015 over 2014 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 3 en in kolom 4 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 verantwoordt de zorgverzekeraar uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met 31 december 2015 (dus inclusief de in 2014) ontvangen declaraties voor de in 2014 aan verzekerden verleende zorg /in 2014 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost.

1. •

   Rubriek 15, code 720: die onder kolom 3.

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

1. •

   het totaal van de tot en met 31 december 2015 (dus inclusief de in 2014 en de in 2013) ontvangen declaraties voor de in 2013 aan verzekerden verleende zorg /in 2013 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt dan wordt de (administratieve) verrekening met de zorgaanbieders verwerkt in de ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’.

2. •

   en tevens de in 2015 ontvangen declaraties met betrekking tot jaren ouder dan 2013 (maar niet ouder dan 2006; inclusief creditnota’s).

Kolom 5 bevat geen balanspost.

1. •

   De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2013 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2014 over 2013 van het Zorginstituut heeft ontvangen.

In de verantwoording van kosten in de kwartaal- en jaarstaten houdt de zorgverzekeraar geen rekening met (inschattingen van) de nog resterende opbrengstverrekeningen via de NZa op basis van vaste bedragen tussen de volgende instellingen en zorgverzekeraars:

1. –

   geneeskundige GGZ-instellingen 2013;

2. –

   geriatrische revalidatie-instellingen 2013.

Het Zorginstituut voert namelijk op basis van informatie van de NZa correcties uit op de schadelastbedragen in de jaarstaat bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage. Dit gebeurt bij het jaar waar de opbrengstverrekening betrekking op heeft.

Voor nieuwe verrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen, huisartsenlaboratoria en trombosediensten geldt dat de zorgverzekeraar de informatie over deze verrekeningen van de NZa zelf verwerkt in de kwartaal- en jaarstaten bij de betreffende codenummers. De verantwoording vindt plaats bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen voorlopig dan wel definitief verrekent met de zorgaanbieder, en niet bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft.

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

Specificaties rubriek 03 Verpleging en verzorging

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

vervolg

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

vervolg

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

vervolg

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Specificaties Wanbetalers

Contractinformatie

vervolg

vervolg

contracteninformatie medisch specialistische zorg per instelling

Bij de opgave contractinformatie per rubriek en bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling, hanteert het Zorginstituut de volgende definities van de verschillende contractvormen:

1. •

   Aanneemsommen: contracten waarbij de aanbieder tegen een vast bedrag voor het jaar de zorg levert;

2. •

   Plafondcontracten: contracten die wel een maximumomzet maar geen minimumomzet kennen. Hieronder vallen contracten waarbij zowel de P als de Q is afgesproken. De som van de P*Q wordt dan hierbij opgenomen;

3. •

   Nacalculatie bij aanneemsommen en plafondcontracten: dit betreft de 'open einden' die in de aanneemsomcontracten en plafondcontracten zijn opgenomen. Het afgegrensde deel is bij de contractvorm opgenomen en onder deze categorie alleen de inschatting van de uit de nacalculatie verwachte voortvloeiende kosten;

4. •

   Open einde contracten: contracten die geen enkele beperking of garantie van de omzet kennen. Ook andere contractvormen neemt de zorgverzekeraar hier op.

Bij de betreffende contractvorm geeft de zorgverzekeraar de schade op zoals hij die verwacht voor het betreffende jaar, op basis van de gemaakte afspraken en aanvullende inzichten.

1. •

   Totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten: de zorgverzekeraar geeft hier de som van alle plafonds op die zijn afgesproken.

   Bij de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ geeft de zorgverzekeraar aan welke schadelast Zvw hij daadwerkelijk verwacht bij de zorgaanbieders waarmee hij een plafondcontract heeft afgesproken. De verwachte schadelast is dus kleiner dan of gelijk aan de ‘totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten’ (de maximumomzet van het afgesproken plafond, dus exclusief de nacalculatieafspraken bij plafondcontracten).

   Als het aandeel van de zorgverzekeraar in de afgesproken maximumomzet plafondcontracten niet bekend is, dan geeft de zorgverzekeraar hier nogmaals de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ op. De verwachte schadelast ‘plafond’ is dan dus gelijk aan de maximumomzet ‘plafond’.

Bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling geeft de zorgverzekeraar een specificatie per instelling van de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg in de kwartaalstaat. Beide opgaven betreffen dezelfde zorgaanbieders. De zorgverzekeraar geeft de AGBcode op van de zorgaanbieder waarmee het contract is gesloten. Als een contract betrekking heeft op meerdere AGBcodes, dan neemt de zorgverzekeraar een apart detailrecord op met dezelfde gegevens per contract en tevens hetzelfde contractnummer.

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

vervolg

Specificatie rubriek 02 Farmaceutische zorg

vervolg

Specificaties rubriek 03 Verpleging en Verzorging

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

vervolg

Specificatie rubriek 05 Verloskundige zorg

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

vervolg

vervolg

vervolg

Specificaties rubriek 07 Paramedische zorg

vervolg

Specificatie rubriek 08 Hulpmiddelen

Specificaties rubriek 09 Ziekenvervoer

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

vervolg

Specificatie rubriek 11 Geriatrische revalidatiezorg

Specificatie rubriek 12 Kraamzorg

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

Vervolg

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

In de bestanden Farmaciegegevens 2015, DBC-gegevens somatisch geopend in 2014, DBC-gegevens GGZ geopend in 2013 en 2014, Hulpmiddelengegevens 2015, Add-ons geneesmiddelen 2014 en Kosten per verzekerde 2014 betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties.

In het bestand Kosten per verzekerde 2012 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2014 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau en in het bestand Kosten per verzekerde 2013 de tot en met 31 december 2015 ontvangen declaraties.

In het definitieve bestand Kosten per verzekerde heeft de zorgverzekeraar de verrekeningen verwerkt tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag.

In het definitieve bestand Kosten per verzekerde verwerkt de zorgverzekeraar de verrekeningen met long-/astma-instellingen, epilepsiecentra, het Beatrixoord, geneeskundige GGZ-instellingen, regionale ambulancevoorzieningen, huisartsenlaboratoria en trombosediensten bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft. Voor de volgende instellingen stelt de NZa verrekentarieven beschikbaar:

1. –

   long-/astma-instellingen, epilepsiecentra en het Beatrixoord 2012;

2. –

   geneeskundige GGZ-instellingen 2012;

3. –

   regionale ambulancevoorzieningen 2012 en 2013.

Voor de verrekeningen met huisartsenlaboratoria en trombosediensten over 2012 en 2013, geneeskundige GGZ-instellingen over 2013 en regionale ambulancevoorzieningen over 2014 en verder, geldt dat de zorgverzekeraar zelf de kosten per verzekerde per zorgaanbieder corrigeert op basis van de informatie van de NZa over de verrekenbedragen per zorgaanbieder per zorgverzekeraar.

In het bestand Kosten per verzekerde 2012 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste kosten ziekenhuisverpleging en kosten van ondersteuning eerstelijnszorg zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.

De zorgverzekeraar neemt in het bestand Kosten per verzekerde 2012 voor het eerst kosten buitenland via Zorginstituut Nederland op. Het betreft de door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2012 die de zorgverzekeraar vanaf 1 januari 2013 van het Zorginstituut ter goedkeuring heeft ontvangen. Declaraties 2012 ontvangen voor 1 januari 2013 neemt de zorgverzekeraar niet mee.

In het bestand Kosten per verzekerde 2013 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste zorgkosten en kosten van kwaliteitsgelden zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.

Als kosten buitenland via Zorginstituut Nederland neemt de zorgverzekeraar mee de door hem goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2013.

De zorgverzekeraar ontvangt in beginsel uitsluitend een vereveningsbijdrage voor verzekerden met een geverifieerd BSN, die zijn opgenomen in het bestand Verzekerde periode en persoonskenmerken mét BSN over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. De zorgverzekeraar moet zich inspannen om het BSN van een verzekerde tijdig te verkrijgen en te verifiëren zodat verzekerden volledig in de risicoverevening kunnen worden betrokken.

In theorie kunnen zich twee ‘problemen’ voordoen waardoor de zorgverzekeraar geen bijdrage ontvangt voor een verzekerde, namelijk als er bij aanlevering van het bestand Verzekerd periode en persoonskenmerken voor de betreffende verzekerde, die in jaar T verzekerd was

1. •

   geen geverifieerd BSN is, of

2. •

   geen BSN is.

Nadat de zorgverzekeraar de verzekeringsplicht heeft vastgesteld, is de zorgverzekeraar verplicht om een verzekerde zonder (geverifieerd) BSN wél te accepteren. Als er sprake is van een uitzonderingssituatie en is voldaan aan de voorwaarden, dan neemt de zorgverzekeraar de betreffende verzekerde op in het deelbestand ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken, verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN’ over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. Die verzekerden betrekt het Zorginstituut alsnog bij de risicoverevening, zij het met een bijdrage die uitsluitend gebaseerd is op de kenmerken leeftijd, geslacht en regio (indien woonachtig in Nederland).

Opname in het bestand is uitsluitend mogelijk nadat de verzekeringsplicht voor de betreffende verzekerde is vastgesteld. Aangezien er geen (geverifieerd) BSN is, vraagt dit extra inspanning van de zorgverzekeraar. Ook de actualiteit van de verzekeringsplicht is van belang. Bijvoorbeeld: een verzekerde die in Nederland werkt en/of woont en gedurende een jaar ingeschreven staat, maar nog steeds geen (geverifieerd) BSN heeft; is er nog wel recht op inschrijving en zo ja, waarom is er nog steeds geen geverifieerd BSN?

Daarnaast moeten de zorgverzekeraars zich extra inspannen om ervoor te zorgen dat de juiste en bij die persoon horende gegevens worden verzameld en geregistreerd en actueel zijn. Dit is ook van belang bij de verificatie, als er wel een BSN is. Uit informatie van de Belastingdienst is gebleken dat de verificatie veelvuldig mislukt, omdat de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens niet volledig en/of niet juist zijn. Als de verificatie mislukt, dient de zorgverzekeraar tijdig na te gaan of de aangeleverde gegevens juist en volledig waren.

Van de verzekerden die de zorgverzekeraar in het bestand opneemt moeten alle gevraagde gegevens zijn vermeld en moet de motivatie voldoende zijn.

1. •

   ingezetenen te wijzen op hun plicht om zich bij een gemeente in te schrijven (wat leidt tot opname in de Basisregistratie Personen en daarmee tot het toekennen van een BSN)

2. •

   niet-ingezetenen die hier arbeid verrichten te wijzen op hun plicht om een sofinummer aan te vragen.

Het is niet toegestaan om in dit bestand pasgeborenen in Nederland op te nemen. De periode na afloop van het verzekeringsjaar tot de aanleverdatum van het bestand over dat jaar is ruim genoeg.

Bij verzekerden zonder BSN zal er in vrijwel alle gevallen sprake zijn van ‘buitenlandsituaties’ of van een bijzondere omstandigheid bij Nederlands ingezetenen. Grofweg (niet limitatief) zijn er de volgende categorieën te onderscheiden waarin er sprake is van verzekeringsplicht en mogelijk geen BSN:

1. •

   In het buitenland geboren, verzekeringsplichtige gezinsleden (kinderen) van naar het buitenland uitgezonden verzekeringsplichtige ambtenaren of van in het buitenland gedetacheerde, verzekeringsplichtige werknemers. Bij detachering geldt het volgende voor de verzekeringsplicht van gezinsleden:

   1. –

      detachering in een EU land waarmee Nederland een ziektekostenregeling heeft: alleen bij verblijf korter dan één jaar zijn gezinsleden verzekeringsplichtig,

   2. –

      detachering in een land waarmee Nederland een verdrag heeft zonder ziektekostenregeling: gezinsleden zijn verzekeringsplichtig afhankelijk van de afspraken in het verdrag met het betreffende land. Verzekeringsplicht is alleen geregeld in de verdragen met de landen Australië, Canada, inclusief Quebec, Israël, Verenigde Staten, Zuid Korea en India,

   3. –

      bij detachering in Noorwegen zijn gezinsleden verzekeringsplichtig;

2. •

   Verzekeringsplichtige gezinsleden van in Nederland gedetacheerde werknemers. Echter, indien langdurig woonachtig in Nederland, ligt inschrijving in de Basisregistratie Personen en dus een BSN in de rede;

3. •

   Baby’s die kort geleefd hebben;

4. •

   Beschermd getuige: een verzekeringsplichtige die wel een BSN heeft maar dat niet kenbaar mag maken; in de praktijk is er dan geen BSN.

Tijdelijk werknemer in Nederland, woonachtig in het buitenland, is verzekeringsplichtig en verplicht om een BSN aan te vragen. Bij kortdurende dienstverbanden kan het zijn dat een BSN niet tijdig is verkregen of geverifieerd en dat de zorgverzekeraar wel de verzekeringsplicht heeft vastgesteld. Bij een langere inschrijfduur moet de zorgverzekeraar nagaan of de verzekerde nog wel verzekeringsplichtig is: of hij nog in Nederland werkt en/of inmiddels in Nederland woont en zo ja waarom er dan nog steeds geen (geverifieerd) BSN is. Gezinsleden zijn niet verzekeringsplichtig.

In de opgave Hogekostencompensatie neemt de zorgverzekeraar alle kosten geneeskundige GGZ op van verzekerden van 18 jaar en ouder van wie de som van de GGZ-kosten de HKC drempel overschrijdt. De peildatum voor de leeftijd is 30 juni. De zorgverzekeraar neemt geen kosten buitenland via Zorginstituut Nederland mee in de opgave.

De verrekeningen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag zijn door de zorgverzekeraar verwerkt in de opgave.

Voor de instructie over de verantwoording van de opbrengstverrekeningen met geneeskundige GGZ-instellingen 2012 en 2013, wordt verwezen naar de instructie hierover in bijlage 5, Kosten per verzekerde.

In de opgave Hogekostencompensatie 2012 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2014 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

In de opgave Hogekostencompensatie 2013 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2015 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

In de opgave opbrengstverrekening betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties over het betreffende jaar, op basis van de feitelijk gedeclareerde tarieven, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties. De kosten GGZ 2013 betreffen alle kosten Zvw per genoemde GGZ-instelling, zoals ook verantwoord bij rubriek 10 in de kwartaal- en jaarstaten. De kosten Ambulancevervoer 2014 betreffen alle kosten Zvw per genoemde regionale ambulancevoorziening, zoals ook verantwoord bij rubriek 09, code 650 in de kwartaal- en jaarstaten.