Dit accountantsprotocol heeft betrekking op het uitvoeringsverslag en de verantwoordingen die voor de risicoverevening Zvw met assurance worden uitgevraagd in 2017:

1. 1.

   de jaarstaat Zvw 2016, onderdeel A;

2. 2.

   de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2016;

3. 3.

   de opgave persoonskenmerken 2017;

4. 4.

   de opgave farmaciegegevens 2016;

5. 5.

   de opgave hulpmiddelengegevens 2016;

6. 6.

   de opgave DBC-gegevens somatisch 2015;

7. 7.

   de opgave DBC-gegevens GGZ 2014;

8. 8.

   de opgave DBC-gegevens GGZ 2015;

9. 9.

   de opgave gegevens 2015 voor de opbrengstverrekening;

10. 10.

    de HKC-opgave GGZ 18+ 2014;

11. 11.

    de opgave Add-ons geneesmiddelengegevens 2015;

12. 12.

    de gegevensvraag kosten per verzekerde 2014;

13. 13.

    opgave gegevens fysiotherapie en oefentherapie 2016¹;

14. 14.

    het uitvoeringsverslag Zvw 2016.

In het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet (verder: ‘Handboek’) van Zorginstituut Nederland is omschreven wat er uitgevraagd wordt.

De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid van de door de zorgverzekeraars aangeleverde verantwoordingen voor de risicoverevening is daar onderdeel van. De NZa kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen over de controles die zorgverzekeraars moeten uitvoeren. Ook kan de NZa op basis van artikel 27 Wmg regels stellen over de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en het onderzoek van de accountant dat daaraan ten grondslag ligt.

Dit accountantsprotocol geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen RVE die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geeft dit protocol aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag.

De accountant hanteert het protocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast laat hij zich leiden door de geldende beroepsvoorschriften, in het bijzonder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de Verordening inzake onafhankelijkheid van de accountant bij Assurance opdrachten (VIO) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

Naast aanlevering op papier van de verantwoordingsdocumenten voor de risicoverevening Zvw aan de NZa, is het ook mogelijk om deze verantwoordingen alleen digitaal aan te leveren (en niet meer op papier).

Onderstaand het aanleverschema van de verantwoordingen die naar de NZa en het Zorginstituut moeten worden verzonden.

¹ Ten tijde van het opstellen van het protocol is nog niet definitief besloten dat deze verantwoording wordt uitgevraagd.

² Het heeft de voorkeur van de NZa dat het uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke uiterlijke aanleverdatum is voor 1 juli.

Bron: NZa/Zorginstituut

Review

De NZa kan een review verrichten op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden. De review is bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden, omdat de NZa een bestuurlijk oordeel geeft per verantwoording. De review heeft niet als doel een oordeel te geven over de kwaliteit van de werkzaamheden van de accountant.

Voor de review en het onderzoek van de NZa dienen accountants op grond van artikel 61 Wmg desgevraagd gegevens en inlichtingen aan de NZa te verstrekken die nodig zijn voor het toezicht van de NZa. Deze gegevens en inlichtingen moeten duidelijk, stellig en zonder voorbehoud, binnen de daartoe gestelde termijn, worden verstrekt. Naar keuze van de NZa kan dit mondeling of schriftelijk of op andere wijze (bijvoorbeeld inzage in de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers van de zorgverzekeraar zelf of van de externe accountant).

Het kopiëren van stukken uit het accountantsdossier

De NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen. Hiervoor is het nodig om bepaalde stukken uit het accountantsdossier digitaal op te vragen c.q. te kopiëren. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet-openbare informatie aanmerkt.

Reviewmemorandum

De NZa kan over de uitkomsten van de review aan de accountant rapporteren via een reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van het reviewmemorandum te reageren en de NZa verwerkt deze reactie in het definitieve memorandum. Op basis van het Samenwerkingsconvenant tussen de AFM en de NZa van januari 2014 deelt de NZa de bevindingen over de accountantscontroles met de AFM. De AFM betrekt deze informatie vervolgens bij het bepalen van de prioriteiten van haar toezicht op accountantsorganisaties en de financiële verslaggeving.

Het is onder voorwaarden toegestaan dat de interne accountant van een zorgverzekeraar in plaats van de externe accountant het accountantsproduct afgeeft bij alle opgaven zoals vermeld in tabel 1.

Hiervoor gelden de volgende voorwaarden:

1. −

   De onafhankelijke positie van de interne accountant binnen de organisatie moet zo veel mogelijk zijn geborgd. De interne accountantsdienst moet direct onder de hoogste leiding van de zorgverzekeraar (of op een onafhankelijke positie in een concern) zijn geplaatst. Tevens zijn er binnen de zorgverzekeraar schriftelijke afspraken gemaakt dat de interne accountant rechtstreeks toegang heeft tot bestuurlijke en toezichthoudende organen van de zorgverzekeraar.

2. −

   De werkzaamheden moeten plaats vinden onder de verantwoordelijkheid van een intern accountant als bedoeld in artikel 1 van de Verordening op de ledengroepen.

3. −

   Als een zorgverzekeraar gebruik wil maken van deze mogelijkheid, dient dit 4 maanden vóór de uiterste aanleverdatum van de betreffende opgaven te worden gemeld bij de NZa (via vragenverantwoordingzvw@nza.nl). Een zorgverzekeraar die voor de eerste maal gebruikmaakt van de mogelijkheid, moet bij de melding een document opstellen en leveren waaruit blijkt dat voldaan wordt aan de gestelde voorwaarden.

4. −

   De zorgverzekeraar stelt (elk jaar) uiterlijk 4 maanden voor de uiterste aanleverdatum van de betreffende opgaven het controleplan ter beschikking aan de NZa, zodat deze zich een oordeel kan vellen over de controleaanpak.

Voor vragen op het gebied van controle kunt u terecht bij de helpdesk van de NZa via vragenverantwoordingzvw@nza.nl

Voor vragen over de verantwoordings- en inrichtingsvoorschriften kunt u contact opnemen met het Zorginstituut via: verslagdocumenten@zinl.nl.

Er zijn drie soorten accountantsopdrachten: een Standaard 800 opdracht, een Standaard 3000 opdracht en een Standaard 4400 opdracht.

Voor wat betreft de niet-assurance opdracht voor het uitvoeringsverslag voert de accountant overeengekomen specifieke werkzaamheden uit, zie verder hoofdstuk 3.

De accountant controleert voor de assurance opdrachten (nummers 1 – 13) of de verantwoordingsinformatie zoals door de zorgverzekeraar is opgesteld, in alle van materieel belang zijnde aspecten juist is in overeenstemming met het wettelijke kader zoals opgesomd in paragraaf 2.3.1 van dit protocol.

Voor de door de accountant af te geven controleverklaring en assurance-rapporten geldt een nauwkeurigheidseis voor een goedkeurend accountantsoordeel van 97%. De vereiste betrouwbaarheid is 95%.

Voor het onderdeel materiële controle (onderdeel feitelijke levering) geldt een aparte materialiteit van 5% voor verantwoordingen die gaan over het jaar T en het jaar T-1. Voor verantwoordingen over het jaar T-2 geldt geen aparte materialiteit maar de standaard materialiteit.² Om van 5% materialiteit bij jaar 1 en jaar T-1 over te kunnen gaan naar 3% materialiteit bij jaar T-2, zal de accountant niet kunnen volstaan met de controle van jaar T in alleen jaar T. Hij zal ook de afwikkeling van jaar T in de daarop volgende 2 jaar moeten volgen

Voor balansposten geldt een aparte materialiteit van 5% over alle balansposten samen.

Voor de jaarstaat geldt dat de materialiteit moet worden toegepast voor het totaal van de kosten van prestaties, per jaarlaag in de kostenverzamelstaat. Voor de overige specificaties in de jaarstaat is de materialiteit te bepalen door middel van professionele oordeelsvorming. Hierbij is van belang dat fouten in rubriceringen ook worden aangemerkt als fouten. Dit wegens de impact op bijvoorbeeld de risicoverevening, beleidsinformatie en pakketmaatregelen naar aanleiding van de informatie.

‘Niet gebruikte materialiteit’ mag niet overgeheveld worden naar een andere materialiteit.

De omvangsbasis bij alle andere verantwoordingen dan de jaarstaat wordt bepaald op basis bestandsregels, zie hiervoor paragraaf 2.4.2 van dit protocol.

In dit protocol zijn voorschriften opgenomen die in acht genomen moeten worden voor de assurance en niet-assurance opdrachten. Daarnaast dient de accountant de volgende wet- en regelgeving in acht te nemen:

Algemene regelgeving

1. −

   Zorgverzekeringswet;

2. −

   Besluit zorgverzekering;

3. −

   Regeling zorgverzekering;

4. −

   Wet marktordening gezondheidszorg.

Specifieke wetgeving

1. −

   NZa beleidsregels, circulaires, nadere regels, tarieven en prestaties waaronder de nadere regel TH/NR-006 ‘Regeling administratie en controle zorgverzekeraars’;

2. −

   Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw 2016 en de meer gedetailleerde toelichting op deze Regeling die is opgenomen in het Handboek Zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet;

3. −

   dit protocol.

De specifieke regelgeving van de NZa is te vinden op: https://www.nza.nl/regelgeving/

De specifieke regelgeving van ZIN is te vinden op: https://www.zorginstituutnederland.nl/verzekering/risicoverevening+zvw

Voor lumpsum- en plafondafspraken geldt het volgende:

Het maken van een lumpsumafspraak ontslaat de zorgverzekeraar niet van het uitvoeren van controles. De ‘vulling’ van de lumpsum of het plafond moet plaatsvinden aan de hand van rechtmatige declaraties. Verdere aandachtspunten met betrekking tot de lumpsum- en plafondafspraken zijn:

1. −

   De zorgverzekeraar registreert, in verband met verantwoordingen op verzekerdenniveau (bijvoorbeeld opgave kosten per verzekerde), de kosten van geleverde prestaties Zvw op verzekerdenniveau.

2. −

   Voor de declaraties worden de door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarieven gehanteerd, waarbij de tarieven op de declaraties de door de NZa vastgestelde maximumtarieven niet mogen overschrijden.

3. −

   Verschillen tussen de gedeclareerde prestaties en de overeengekomen lumpsumfinanciering c.q. overschrijding van de gedeclareerde prestaties ten opzichte van de plafondafspraak, leiden tot vereffening tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In de verantwoordingen op verzekerdenniveau ten behoeve van de verevening, dient deze vereffening op verzekerdenniveau berekend te worden op een zodanige wijze dat alle verzekerden bij een zorgverzekeraar met een gelijk DBC-zorgproduct (of overig zorgproduct) ook een gelijke schadelast per zorgaanbieder hebben. Indien de verschillen niet op verzekerdenniveau bekend zijn, worden deze via een logische verdeelsleutel toegerekend aan de individuele verzekerden en de deelbijdragen. De onderbouwing van de verdeelsleutel wordt adequaat vastgelegd.

4. −

   Kosten van prestaties worden in de verantwoordingen opgenomen inclusief de vereffening (via aanpassing van de tarieven) uit hoofde van de lumpsumfinanciering (zowel onder- als overschrijdingen) en plafondafspraken (alleen bij overschrijdingen). De vereffening in de verantwoording sluit aan op de vereffening op verzekerdenniveau genoemd bij het voorgaande punt.

Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat (een gedeelte van) een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de Wet Marktordening gezondheidszorg, NZa beleidsregels, Nadere Regels van de NZa, tarieven en prestaties van de NZa en de inrichtingsvoorschriften van het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet’ van Zorginstituut Nederland.

Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan (dus ook niet voor balansposten).

Incidentele/structurele fouten

Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.

Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat er in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout.

Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden.

Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd (o.a. opname in risicoanalyse, aanpassing systeem).

Onzekerheden

Een onzekerheid in de controle doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)c.q. ongeschikte informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken.

De zorgverzekeraar dient alle geconstateerde fouten te corrigeren in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de materialiteit blijven. Indien sprake is van extrapolatie van incidentele fouten, hoeft deze extrapolatie niet gecorrigeerd te worden.

Nog niet weggenomen onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd worden opgenomen in het dossier. Voor de definitieve verantwoordingen geldt dat de onzekerheden die de zorgverzekeraar om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, hij deze in een foutentabel opneemt en hij deze vermeldt in de bestuursverklaring met vermelding van de objectieve verhindering om niet te kunnen corrigeren. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle onzekerheden moet onderzoeken, oplossen en corrigeren.

Omdat de kosten van prestaties in de jaarstaat in jaar t-2 definitief worden, is het toegestaan om fouten in kosten van prestaties voor de jaren t en t-1 in een volgende jaarstaat³ te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:

1. −

   de niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring. De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven;

2. −

   de zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar geeft aan dat de niet-gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd en de onzekerheden nader worden uitgezocht;

3. −

   de accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en onzekerheden;

4. −

   de accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar t uiterlijk in t+2 zijn verwerkt.

Signalen

De zorgverzekeraars kennen naast fouten en onzekerheden ook signalen. Onzekerheden en fouten zullen door de zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel, signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken. Indien uit dit onderzoek een signaal een ‘false positive’ betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel. Indien een signaal onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt op de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico’s, dienen deze als signalen te worden aangemerkt.

Lopende invalsonderzoeken van de NZa en het Openbaar Ministerie (OM)

Er kunnen onzekerheden zijn door invalsonderzoeken van de NZa of OM die bij zorgaanbieders zijn gedaan waarvan de uitkomst (nog) niet openbaar bekend is gemaakt. Voor zover de uitkomsten hiervan niet redelijkerwijs door de zorgverzekeraar en/of accountant zijn in te schatten, hoeft de accountant van de zorgverzekeraars hier in de evaluatie voor de strekking van de in dit protocol gevraagde accountantsproducten geen rekening te houden. Wel dient de zorgverzekeraar de kwestie in de bestuursverklaring te vermelden.

De zorgverzekeraar stelt per gecontroleerde verantwoording een bestuursverklaring op waarin aangegeven is of alle geconstateerde fouten zijn gecorrigeerd. Geconstateerde onzekerheden die de zorgverzekeraar niet (tijdig) kan oplossen neemt hij (gekwantificeerd) op in de bestuursverklaring, inclusief foutentabel met een omschrijving van de aard van de onzekerheid.

Handelswijze accountant

De accountant dient na te gaan of de zorgverzekeraar met fouten, onzekerheden en signalen is omgegaan zoals hiervoor is vermeld. De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgverzekeraar, omdat de zorgverzekeraar deze dient te corrigeren.

Doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken. De bestanden bestaan uit regels waarbij een regel bestaat uit meerdere kenmerken. De meeste kenmerken (zoals artikelcode, voorgeschreven dosering) zijn niet uitgedrukt in euro's.

Als in een regel één of meerdere kenmerken onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als een of meer velden leeg zijn, is de gehele regel onjuist.

Voor de opgave ‘farmaciegegevens’ geldt dat onjuistheden in de volgende kenmerken niet als fout hoeven te worden aangemerkt:

1. −

   geboortejaar en -maand;

2. −

   gemiddelde (voorgeschreven) dagdosering;

3. −

   geslacht;

4. −

   de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.

Voor de opgave ‘DBC-gegevens somatisch ’ geldt dat onjuistheden in de volgende kenmerken niet als fout hoeven te worden aangemerkt:

1. −

   AGB code instelling;

2. −

   maand van opening.

Voor de opgave ‘DBC-gegevens GGZ ’ geldt dat onjuistheden in het kenmerk ‘maand van opening’ en ‘begin- en einddatum deelprestatie 24-uursverblijf’ niet als fout hoeven te worden aangemerkt.

Voor de opgave ‘bestand hulpmiddelengegevens geldt dat onjuistheden in de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden niet als fout hoeven te worden aangemerkt. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.

Voor de opgave ‘Add-ons geneesmiddelengegevens’ geldt dat onjuistheden in de uitvoerdatum, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden niet als fout hoeven te worden aangemerkt. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.

De uitvoering van de formele controles en de materiële controles (gericht op de feitelijke levering) zijn relevant voor de financiële verantwoordingen. Deze betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.

In deze paragraaf worden de doelstelling en uitgangspunten voor de controle door de accountant op zowel de formele controle als de materiële controle (gericht op feitelijke levering) uiteengezet.

Doelstelling werkzaamheden accountant

De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de uitgevoerde en nog uit te voeren controles volgen, worden betrokken bij de strekking van de controleverklaring en assurance-producten.

Uitgangspunten voor de controle door de accountant

1. −

   Voor de jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als ‘populatie’, de ‘ontvangen en gedeclareerde declaraties’. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de materiële controles betrokken te worden.

2. −

   De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de foutentabel van de zorgverzekeraar. Tevens stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel.

3. −

   Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De opgestelde risicoanalyse / toetsingspunten, waarvan de accountant heeft vastgesteld dat de bronnen zoals opgenomen in hoofdstuk 2.3 van dit protocol, zijn verwerkt, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de controles.

Bij zijn onderzoek op de formele controles betrekt de accountant in ieder geval de volgende toetsingspunten:

1. −

   Opzet van de inventarisatie naar de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving door de zorgverzekeraar

   De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar van de totstandkoming en actueel houden van de toetsingspunten formele controles. De doelstelling is dat de formele controle aspecten per soort prestatie voor alle declaraties volledig zijn onderkend. De uitgangspunten en bronnen zoals genoemd in hoofdstuk 2.3, zijn tevens van toepassing op de toetsingspunten formele controle. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen bij de toetsingspunten zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de toetsingspunten toe).

2. −

   Opzet van het controleplan en controle-activiteiten door de zorgverzekeraar.

   De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de geïnventariseerde toetsingspunten. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende toetsingspunten. De accountant stelt vast of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt door de zorgverzekeraars.

3. −

   Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar.

   De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar. De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar voor de ingezette geprogrammeerde controles een voldoende en betrouwbare werking heeft aangetoond.

4. −

   Juistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle

   De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet uitgevoerde formele controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden en opgenomen worden in de foutentabel.

5. −

   Evaluatie bevindingen

   De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.

De accountant is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controle statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. De accountant kan een kwalitatieve onderbouwing van zijn oordeel geven door een onderzoek te doen naar de kwaliteit van het proces materiële controles. Bij zijn onderzoek betrekt de accountant daartoe in ieder geval de volgende toetsingspunten:

1. −

   Opzet van de risicoanalyse door de zorgverzekeraar

   De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar inzake de totstandkoming en actueel houden van de risicoanalyse materiële controle. De doelstelling is dat de algemene risico’s en de specifieke risico’s per soort prestatie zijn onderkend. In het protocol zijn in hoofdstuk 2.3 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse opgenomen. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de risicoanalyse toe). De opgestelde risicoanalyse, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de materiële controles. Dit betekent dat de accountant als zodanig geen oordeel geeft over het feit dat de door de zorgverzekeraar opgestelde risicoanalyses leiden tot de uitvoering van materiële controles met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95% (T en T-1) respectievelijk 97% (jaar T-2).

2. −

   Opzet van het controleplan door de zorgverzekeraar

   De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende risico’s.

3. −

   Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar

   De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar.

4. –

   Juistheid en volledigheid van de foutentabel inzake de materiële controle

   De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan van de zorgverzekeraar komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook nog niet uitgevoerde materiële controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 2.4.1 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.

5. −

   Evaluatie bevindingen

   De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de materiële controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.

Bij de financiële verantwoordingen wordt een controleverklaring c.q. worden assurance-rapporten verstrekt. De werkzaamheden die de zorgverzekeraar op gepast gebruik en fraudeonderzoek uitvoeren kunnen leiden tot fouten en onzekerheden in deze financiële verantwoordingen. De accountant stelt vast dat de gevonden fouten in de financiële verantwoordingen zijn gecorrigeerd.

De accountant geeft een controleverklaring af bij de jaarstaat specificatie A. Voor de overige verantwoordingen met assurance geeft de accountant een assurance-rapport af. In de bijlage zijn modellen opgenomen. De accountant rapporteert in geval van een goedkeurende controleverklaring of goedkeurend assurance-rapport conform deze modellen, of indien van toepassing, conform een meer actuele voorbeeldtekst zoals gepubliceerd op de NBA-website.

De accountant neemt in zijn dossier een memorandum/considerans op met daarin de onderzoeksbevindingen, conclusies per verantwoording en een foutentabel met niet-gecorrigeerde onjuistheden en onzekerheden.

Voor het onderzoek naar het uitvoeringsverslag voert de accountant zijn werkzaamheden uit volgens NV COS 4400. Dit betekent dat hij geen zekerheid verschaft, maar alleen onderzoeksbevindingen rapporteert. Dit protocol beschrijft de onderdelen van het onderzoek. In Bijlage 3 is een sjablone opgenomen om de uitgevoerde werkzaamheden te beschrijven. De gebruiker van het rapport moet zich zelf een oordeel vormen en zijn eigen conclusies trekken. De accountant dient de aard, tijdsfasering en omvang van de overeengekomen specifieke werkzaamheden goed met de zorgverzekeraar als opdrachtgever af te stemmen en in het rapport tot uitdrukking te brengen (zie Standaard 4400 paragraaf 11 en 17). Helder moet zijn, welke werkzaamheden de accountant heeft uitgevoerd en wat de reikwijdte van zijn werkzaamheden is geweest. In zijn rapport geeft hij immers geen oordeel of conclusie, dat is voorbehouden aan de NZa als gebruiker van het rapport. Van de accountant wordt niet verwacht dat hij een uitspraak doet over de toereikendheid en geschiktheid van de verrichte werkzaamheden in relatie tot het doel waarvoor deze worden verricht, noch voor elk ander doel.

Het onderzoek naar het uitvoeringsverslag bestaat uit de volgende onderdelen:

1. −

   het voldoen van het uitvoeringsverslag Zvw aan de verantwoordingsvoorschriften (zie paragraaf 3.2.1);

2. −

   de aansluiting van de niet-financiële informatie in het uitvoeringsverslag op de onderliggende registraties (zie paragraaf 3.2.2);

3. −

   naleving wettelijke bepalingen Zvw (zie paragraaf 3.2.3).

Van de accountant wordt bij deze drie onderzoeken geen oordeel of conclusie verwacht over de toereikendheid en volledigheid van de inspanningen van de zorgverzekeraar, noch een eigen interpretatie van de toetsingspunten. Het is voldoende dat de accountant vaststelt dat de beweringen in het uitvoeringsverslag aansluiten op de onderliggende informatie volgens de interne registraties. Ook wordt van de accountant geen medisch inhoudelijke kennis verwacht.

In paragraaf 3.3 wordt het op te leveren accountantsproduct genoemd.

De accountant stelt hierbij uitsluitend vast of het uitvoeringsverslag Zvw conform het ‘Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2016’ van de NZa is opgesteld. Het onderzoek is niet gericht op de inhoud van de informatie als zodanig. Als het uitvoeringsverslag is opgenomen in het Maatschappelijk Verslag (Informatiemodel ZN), mag het onderzoek van de accountant worden beperkt tot de uitvraag van de NZa (Informatiemodel uitvoeringsverslag).

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

De accountant stelt hierbij uitsluitend vast of de niet-financiële informatie in het uitvoeringsverslag aansluit op de onderliggende registraties. Het onderzoek is niet gericht op de inhoud van de informatie als zodanig, noch op de inhoud van de onderliggende registraties.

De niet-financiële informatie betreft de kwantitatieve, zoals kengetallen en getalsmatige indicatoren, en kwalitatieve informatie in de vorm van beschrijvende teksten in het uitvoeringsverslag.

De aansluiting door de accountant van de niet-financiële informatie mag in geval van verantwoording via het maatschappelijk verslag beperkt blijven tot de onderwerpen die de NZa uitgevraagd heeft in haar Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2016.

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

De accountant onderzoekt de naleving van de wettelijke bepalingen Zvw en beschrijft de uitkomsten van zijn onderzoek op de volgende aspecten:

1. −

   de wijze waarop de zorgverzekeraar de eigen risico regeling heeft toegepast. Dit betreft zowel het verplichte als het vrijwillige eigen risico;

2. −

   heeft de zorgverzekeraar zich volgens de interne registraties gehouden aan de maximumkorting van 10% in geval van collectiviteiten. Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel gevraagd;

3. −

   de wijze waarop de zorgverzekeraar de Wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering heeft nageleefd. Het normenkader hierbij is de uitvraag zoals vastgelegd in het Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2016 van de NZa. Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel gevraagd.

De accountant legt zijn onderzoeksbevindingen vast in een rapport van feitelijke bevindingen volgens de in bijlage voorgeschreven inrichting.