1.

1. 1.

   naam

2. 2.

   adres

3. 3.

   woonplaats

4. 4.

   telefoon

5. 5.

   telex

6. 6.

   contactpersoon

2.

ALGEMENE GEGEVENS

2.1

Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn (beantwoorden in bijlage)

Niet door verzoeker in te vullen

Datum verzoek

2.2

Betreft het stoffen die op dit moment reeds vrijkomen?

Zo ja,

1. sinds wanneer?

2. op welke wijze worden de stoffen momenteel verwerkt of verwijderd?

3. welke vergunningen of ontheffingen zijn daarvoor verleend?

2.3

Zijn in verband met de be- of verwerking of verwijdering van de stoffen bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend?

Zo ja,

1. op grond van welke wet?

2. datum en eventueel kenmerk aanvraag?

3. overheidsinstantie door wie de aanvraag wordt behandeld?

2.4

Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?

3.

HERKOMST VAN DE STOFFEN

3.1

Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)

3.2

1. 1.

   Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden?

2. 2.

   Wat is het omzettingsrendement?

3.3

Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)

3.4

Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)

4.

KARAKTERISERING VAN DE TE LOZEN STOFFEN:

4.1

1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen geloosd?

2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen?

kg/m³

3. Zijn de te lozen stoffen verpakt?

Zo ja,

1. waaruit bestaat de verpakking?

2. wat is de kwantitatieve bijdrage daarvan?

4.2

Chemische samenstelling:

De gehalten van de bestanddelen

1. Bestanddelen

n

in gew. %

analyse-methodiek

gem.

max.

2. Bestanddelen

n

in 10^-³

kg/m³

analyse-methodiek

gem.

max.

organische halogeenverbindingen

kwik

cadmium

lood

arsenicum

koper

chroom

zink

nikkel

tin

ijzer

vanadium

beryllium

cyaniden

fluoriden

fenolen

olie

conform

organische siliciumverbindingen

toelichting

T.O.C.

eventuele andere bestanddelen

4.3

De totale hoeveelheid stoffen waarop het verzoek om ontheffing betrekking heeft alsmede de voorgenomen frequentie van het lozen

gemiddeld

maximaal

kg/j

kg/j

4.4

Eigenschappen

kleur

reuk

n

gem.

max

in

volumieke massa pH-waarde

kg/m³

C.Z.V.₂₀

kg O₂2//m³

B.Z.V.₅

kg O₂2//m³

kjeldahl-N

kg/m³

droogrest

kg/m³

gloeirest

% d

5.

TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:

5.1

Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het lozingsvaartuig plaatsvindt?

5.2

Vindt onderweg overslag of opslag plaats?

Zo ja, waar?

5.3

Waar vindt de overslag van de stoffen in het lozingsvaartuig plaats?

5.4

Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het lozingsvaartuig, vermengd met andere stoffen?

Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.

6.

LOZING VAN DE STOFFEN:

6.1

1. naam lozingsvaartuig

2. vlaggestaat

3. type vaartuig

4. laadvermogen

m³

5. lengte

m

6. dienstsnelheid

m/sec

7. exploitant

8. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig

(beantwoorden in bijlage)

7.

VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING:

Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:

1. a.

   het ontstaan van de onderhavige stoffen tegen te gaan of de af te voeren hoeveelheid te beperken bijvoorbeeld door wijziging van het produktieproces.

2. b.

   door middel van verwerking binnen het eigen bedrijf of door afgifte aan bedrijven die bevoegd zijn deze stoffen te bewerken, te verwerken of te vernietigen danwel anderszins te verwijderen, de afvoer van de onderhavige stoffen naar zee te voorkomen. (Beantwoorden in bijlage)

Plaatsnaam

datum

Ondertekening:

(met vermelding van naam in blokletters en functie)

Algemeen:

1.

Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten. In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.

2.

U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.

3.

Indien met betrekking tot de periode waarvoor om ontheffing wordt verzocht voornemens bestaan die al dan niet rechtstreeks betrekking kunnen hebben op in dit formulier bedoelde aspecten, dient de invloed van de voornemens op deze aspecten in het formulier en eventueel in de bijlagen te worden omschreven en zoveel mogelijk te worden gekwantificeerd.

4.

In dit formulier wordt verstaan onder lozen van stoffen: zich ontdoen van stoffen, met uitzondering van baggerspecie, door deze door of van vaartuigen of luchtvaartuigen in het water van de zee te brengen anders dan door middel van het verbranden van stoffen.

Vraag 1:

Indien de stoffen waarop het verzoek betrekking heeft niet afkomstig zijn van de verzoeker zelf, dient in een bijlage de naam en het adres van iedere afzonderlijke aanbieder van de stoffen te worden vermeld.

1.1.

Nodig voor de tenaamstelling van de ontheffing.

1.6.

Naam en functie van de persoon bij wie nadere inlichtingen kunnen worden ingewonnen.

Vraag 3:

Indien het een mengsel van een aantal stoffen betreft die bij verschillende processen vrijkomen, dient van ieder proces afzonderlijk de hier gevraagde informatie te worden verstrekt.

Vraag 4:

Indien de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid van de stoffen op het moment van de lozing wezenlijk afwijkt van de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid op het moment dat de onderhavige stoffen vrijkwamen dient dit bij de onderscheidenlijke aspecten in het verzoek om ontheffing duidelijk te worden vermeld alsmede gekwantificeerd.

4.1.

Onder vaste stoffen worden verstaan de vaste bestanddelen die resteren na adequate filtratie of centrifugatie. Bij aanwezigheid van vaste stoffen moet een indicatie van de deeltjesgrootteverdeling worden verstrekt.

4.2.

De ter bepaling hiervan gebruikte analysemethodieken moeten worden aangegeven. Indien het een mengsel van vaste en vloeibare stoffen betreft dient de opgave te worden gedaan voor beide fasen.

Onder n moet worden vermeld het aantal analyse-resultaten waarop het in de daaropvolgende kolom op te geven gemiddelde gehalte is gebaseerd. Indien organohalogeen- of organosiliciumverbindingen in de stoffen aanwezig zijn dan dient tevens vermeld te worden welke specifieke verbindingen het betreft en in welke concentraties (gemiddeld en maximaal) deze aanwezig zijn. De bepaling van het gehalte aan olie dient infrarood-spectrofotometrisch te geschieden na extractie met tetrachloormethaan.

4.3.

Indien meerdere processtromen leiden tot de in 4.3. bedoelde hoeveelheid dan dient de verdeling over de diverse processtromen te worden vermeld.

4.4.

Op grond van de samenstelling en afhankelijk van de hoeveelheid van de te lozen stoffen kan het noodzakelijk zijn dat nadere informatie dient te worden verstrekt, bijvoorbeeld betreffende de giftigheid, de afbreekbaarheid, de carcinogeniteit, de genotoxiciteit, de pathogeniteit en - indien mogelijk - ook betreffende het accumulatie-gedrag van de te lozen stoffen. Laatstgenoemde gegevens zijn in ieder geval vereist wanneer het een lozing betreft van stoffen als bedoeld in artikel 3 van de Wet.

Aangezien daarbij van geval tot geval moet worden bezien welke specifieke informatie ontbreekt, en welke resultaten van onderzoek in verband met een goede beoordeling van het verzoek om ontheffing nog noodzakelijk zijn, moet in dat geval betreffende de nog nader te verstrekken gegevens overleg plaatsvinden tussen het bevoegd gezag en de verzoeker.

Onder droogrest moet worden verstaan het residu dat wordt verkregen na indampen bij een temperatuur van 105°C; onder gloeirest wordt verstaan het percentage van de droogrest dat resteert na verhitting bij een temperatuur van 850°C.

Vraag 6:

6.5.

Vermelding dient plaats te vinden van de lengte tussen de loodlijnen (L.L.) van het vaartuig.

6.6.

Onder de dienstsnelheid wordt hier verstaan de normale snelheid ten opzichte van het water, die het vaartuig bereikt onder de omstandigheden van lozing.

6.8.

Het vereiste van een toelichtende tekening geldt niet wanneer de lozing plaatsvindt met een reeds door de hoofdingenieur- directeur goedgekeurd vaartuig. In dat geval is de naam van het vaartuig voldoende.

Vraag 7:

Hierbij dient onder andere te worden verduidelijkt wat de redenen zijn waarom van de eventueel aanwezige verwerkings- of verwijderingsmogelijkheden geen gebruik wordt gemaakt.

1.

1. 1.

   naam

2. 2.

   adres

3. 3.

   woonplaats

4. 4.

   telefoon

5. 5.

   telex

6. 6.

   contactpersoon

2.

ALGEMENE GEGEVENS

2.1

Een aanduiding van de herkomst van de baggerspecie (beantwoorden in bijlage, vergezeld van situatietekeningen)

Niet door verzoeker in te vullen

Datum aanvraag

2.2

Betreft het baggerspecie t.b.v. onderhoudsbaggerwerk of aanlegwerkzaamheden?

Indien onderhoudsbaggerwerk,

1. sinds wanneer vindt dit plaats?

2. op welke wijze wordt de baggerspecie tot dusver verwerkt of verwijderd en waar vindt de berging plaats?

3. welke vergunningen of ontheffingen zijn daarvoor verleend?

4. op welke wijze wordt gebaggerd?

2.3

Zijn in verband met de be- en verwerking en of berging van de baggerspecie bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend?

Zo ja,

1. op grond van welke wettelijke maatregel?

2. datum en eventueel kenmerk aanvraag?

3. overheidsinstantie door wie de aanvraag wordt behandeld?

2.4

Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?

3.

KARAKTERISERING VAN DE BAGGERSPECIE

3.1

1. De totale hoeveelheid baggerspecie waarop het verzoek om ontheffing betrekking heeft.

m³

maximaal m³/maand

maximaal m³/j

2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen (volume-percentage)?

%

3.2

Samenstelling

Per representatief monsterpunt de gehalten van de bestanddelen in de baggerspecie

n

in gew. %

analyse-methodiek

gem.

max.

organische stof

CaCO₃

ijzer

fosfor

stikstof

organische halogeenverbindingen

kwik

cadmium

lood

arseen

koper

chroom

zink

nikkel

olie

organische siliciumverbindingen

polycyclische aromatische verbindingen

T.O.C.

eventuele andere bestanddelen

3.3

Eigenschappen

n

gem.

max

volumieke massa

a. in situ

kg/m³

b. na baggeren

kg/m³

C.Z.V.₂₀

kg O₂/m³

B.Z.V.₅

kg O₂/m³

gloeirest deeltjesgrootteverdeling van de vaste stof (gewichtspercentage)

%

4.

VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING

Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde:

1. a.

   het ontstaan van de onderhavige baggerspecie tegen te gaan of de af te voeren hoeveelheid te beperken bijvoorbeeld door wijziging van het baggerproces, of de frequentie van afvoer te beperken, danwel het verloop van de afvoer te wijzigen

2. b.

   de verontreinigingsgraad van de baggerspecie te verminderen

3. c.

   alternatieve bergingslokaties te vinden

4. d.

   de baggerspecie te verwerken, dan wel voor gebruiksdoeleinden aan te wenden. (Beantwoorden in bijlage)

Plaatsnaam

datum

Ondertekening:

(met vermelding van naam in blokletters en functie)

Algemeen:

1.

Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten.

In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.

2.

U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.

3.

Indien met betrekking tot de periode waarvoor om ontheffing wordt verzocht voornemens bestaan die al dan niet rechtstreeks betrekking kunnen hebben op in dit formulier bedoelde aspecten, dient de invloed van de voornemens op deze aspecten in het formulier en eventueel in de bijlagen te worden omschreven en zoveel mogelijk te worden gekwantificeerd.

Vraag 1:

Indien de stoffen waarop het verzoek betrekking heeft niet afkomstig zijn van de verzoeker zelf, dient in een bijlage de naam en het adres van iedere afzonderlijke aanbieder van de stoffen te worden vermeld.

1.1.

Nodig voor de tenaamstelling van de ontheffing.

1.6.

Naam en functie van de persoon bij wie nadere inlichtingen kunnen worden ingewonnen.

Vraag 3:

Indien de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid van de baggerspecie op het moment van de lozing wezenlijk afwijkt van de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid op het moment dat de onderhavige baggerspecie vrijkwam, dient dit bij de onderscheidenlijke aspecten in het verzoek om ontheffing duidelijk te worden vermeld alsmede gekwantificeerd.

3.1

Het gehalte aan vaste stoffen dient op droge stofbasis opgegeven te worden.

3.2

Omtrent de representativiteit van monsterpunten kunnen geen algemene richtlijnen gegeven worden; lokale omstandigheden kunnen van invloed zijn op het aan te leggen bemonsteringsnet. De gehalten dienen per monsterpunt in tabelvorm opgegeven te worden. Het aantal monsterpunten (n) dient afzonderlijk te worden aangegeven. Tevens moeten de gebruikte analysemethoden vermeld worden. Voor de organohalogeenverbindingen dienen zoveel mogelijk de in aantoonbare hoeveelheden aanwezige individuele verbindingen opgegeven te worden. Op grond van de samenstelling en afhankelijk van hoeveelheid van de baggerspecie kan het noodzakelijk zijn dat informatie wordt verstrekt over de chemische samenstelling van het poriënwater of transportwater.

3.3

Het aantal hiervoor benodigde monsterpunten kan lager zijn dan voor de opgave van de chemische samenstelling. Volstaan kan worden met de opgave van het aantal monsterpunten (n), de gemiddelde waarde benevens de maximumwaarde.

Op grond van de samenstelling en afhankelijk van de hoeveelheid van de te lozen baggerspecie kan het noodzakelijk zijn dat nadere informatie dient te worden verstrekt, bijvoorbeeld betreffende de giftigheid, de afbreekbaarheid, de carcinogeniteit, de genotoxiciteit, de pathogeniteit en - indien mogelijk - ook betreffende het accumulatiegedrag van de te lozen baggerspecie. Aangezien daarbij van geval tot geval moet worden bezien welke informatie ontbreekt, en welke resultaten van onderzoek in verband met een goede beoordeling van het verzoek om ontheffing nog noodzakelijk zijn, moet in dat geval betreffende de nog nader te verstrekken gegevens overleg plaatsvinden tussen het bevoegd gezag en de verzoeker. Onder gloeirest wordt verstaan het percentage van de droogrest dat resteert na verhitting bij een temperatuur van 850°C.

Vraag 4:

Hierbij dient onder meer te worden verduidelijkt wat de redenen zijn waarom van de eventueel aanwezige verwerkings- of verwijderingsmogelijkheden geen gebruik wordt gemaakt.

1.

1. 1.

   naam

2. 2.

   adres

3. 3.

   woonplaats

4. 4.

   telefoon

5. 5.

   telex

6. 6.

   contactpersoon

2.

ALGEMENE GEGEVENS:

2.1

Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)

Niet door verzoeker in te vullen

Datum verzoek

2.2

Betreft het stoffen die op dit moment reeds vrijkomen?

Zo ja,

1. sinds wanneer?

2. op welke wijze worden de stoffen momenteel verwerkt of verwijderd?

3. welke vergunningen of ontheffingen zijn daarvoor verleend?

2.3

Zijn in verband met de be- of verwerking of verwijdering van de stoffen bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend?

Zo ja,

1. op grond van welke wet?

2. datum en eventueel kenmerk aanvraag?

3. overheidsinstantie door wie de aanvraag wordt behandeld?

2.4

Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?

3.

HERKOMST VAN DE STOFFEN

3.1

Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)

3.2

1. 1.

   Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden?

2. 2.

   Wat is het omzettingsrendement?

3.3

Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)

3.4

Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)

4

KARAKTERISERING VAN DE TE VERBRANDEN STOFFEN:

4.1

1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen verbrand?

2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen?

kg/m³

3. Zijn de te verbranden stoffen verpakt?

Zo ja,

1. waaruit bestaat de verpakking?

2. wat is de kwantitatieve bijdrage daarvan?

4.2

Chemische samenstelling:

De gehalten van de bestanddelen

1. Bestanddelen:

n

in gew. %

analyse-methodiek

gem.

max.

2. Bestanddelen:

n

in 10³ kg/m³

analyse-methodiek

gem.

max.

kwik

cadmium

lood

arsenicum

koper

chroom

zink

nikkel

tin

ijzer

vanadium

beryllium

eventuele andere bestanddelen

4.3

De totale hoeveelheid stoffen waarop het verzoek om ontheffing betrekking heeft alsmede de voorgenomen frequentie van verbranding

gemiddeld

maximaal

kg/j

kg/j

4.4

Eigenschappen

kleur

reuk

n

gem.

max

in

volumieke massa

kg/m³

5

TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:

5.1

Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het verbrandingsvaartuig plaatsvindt?

5.2

Vindt onderweg overslag of opslag plaats?

Zo ja, waar?

5.3

Waar vindt de overslag van de stoffen in het verbrandingsvaartuig plaats?

5.4

Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het verbrandingsvaartuig, vermengd met andere stoffen?

Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.

6

VERBRANDING VAN DE STOFFEN:

6.1

1. naam verbrandingsvaartuig

2. vlaggestaat

3. type vaartuig

4. laadvermogen

m³

5. exploitant

6. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig

(beantwoorden in bijlage)

7

VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING:

Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen teneinde:

1. a.

   het ontstaan van de onderhavige stoffen tegen te gaan of de af te voeren hoeveelheid te beperken bijvoorbeeld door wijziging van het produktieproces.

2. b.

   door middel van verwerking binnen het eigen bedrijf of door afgifte aan bedrijven die bevoegd zijn deze stoffen te bewerken, te verwerken of te vernietigen danwel anderszins te verwijderen, de afvoer van de onderhavige stoffen naar zee te voorkomen. (Beantwoorden in bijlage)

Plaatsnaam

datum

Ondertekening:

(met vermelding van naam in blokletters en functie)

Algemeen:

1.

Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten.

In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.

2.

U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.

3.

Indien met betrekking tot de periode waarvoor om ontheffing wordt verzocht voornemens bestaan die al dan niet rechtstreeks betrekking kunnen hebben op in dit formulier bedoelde aspecten, dient de invloed van de voornemens op deze aspecten in het formulier en eventueel in de bijlagen te worden omschreven en zoveel mogelijk te worden gekwantificeerd.

4.

Wanneer het verzoek om ontheffing een zogenaamde "paraplu"- ontheffingen betreft, dan kan bij het invullen van dit formulier worden volstaan met een globale beantwoording. Bij paraplu-ontheffingen dient de specifieke informatie namelijk te worden verstrekt i.v.m. de beoordeling van een verzoek om toestemming in het kader van een dergelijke ontheffing.

Vraag 1:

Indien de stoffen waarop het verzoek betrekking heeft niet afkomstig zijn van de verzoeker zelf, dient in een bijlage de naam en het adres van iedere afzonderlijke aanbieder van de stoffen te worden vermeld.

1.1.

Nodig voor de tenaamstelling van de ontheffing.

1.6.

Naam en functie van de persoon bij wie nadere inlichtingen kunnen worden ingewonnen.

Vraag 3:

Indien het een mengsel van een aantal stoffen betreft die bij verschillende processen vrijkomen, dient van ieder proces afzonderlijk de hier gevraagde informatie te worden verstrekt.

Vraag 4:

Indien de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid van de stoffen op het moment van de verbranding wezenlijk afwijkt van de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid op het moment dat de onderhavige stoffen vrijkwamen dient dit bij de onderscheidenlijke aspecten in het verzoek om ontheffing duidelijk te worden vermeld alsmede gekwantificeerd.

4.1.

Onder vaste stoffen worden verstaan de vaste bestanddelen die resteren na adequate filtratie en centrifugatie. Bij aanwezigheid van vaste stoffen moet een indicatie van de deeltjesgrootteverdeling worden verstrekt.

4.2.

De ter bepaling hiervan gebruikte analysemethodieken moeten worden aangegeven. Indien het een mengsel van vaste en vloeibare stoffen betreft dient de opgave te worden gedaan voor beide fasen. Onder n moet worden vermeld het aantal analyseresultaten waarop het in de daaropvolgende kolom op te geven gemiddelde gehalte is gebaseerd.

4.3.

Indien meerdere processtromen leiden tot de in 4.3. bedoelde hoeveelheid dan dient de verdeling over de diverse processtromen te worden vermeld.

4.4.

Op grond van de samenstelling en of hoeveelheid van de te verbranden stoffen dienen bij verbranding tevens gegevens te worden verstrekt betreffende het vernietigingsrendement en de eventuele resterende onverbrande verbindingen of tijdens de verbranding nieuw gevormde verbindingen. Aangezien daarbij van geval tot geval moet worden bezien welke specifieke informatie ontbreekt, en welke resultaten van onderzoek in verband met een goede beoordeling van het verzoek om ontheffing nog noodzakelijk zijn, moet in dat geval betreffende de nog nader te verstrekken gegevens overleg plaatsvinden tussen het bevoegd gezag en de verzoeker.

Vraag 6:

Hierbij dient een toelichtende tekening van het verbrandingsvaartuig te worden verstrekt. Het vereiste van een toelichtende tekening geldt niet wanneer de verbranding plaatsvindt met een reeds door de hoofdingenieur-directeur goegekeurd vaartuig. In dat geval is de naam van het vaartuig voldoende.

Vraag 7:

Hierbij dient onder meer te worden verduidelijkt wat de redenen zijn waarom van de eventueel aanwezige verwerkings- of verwijderingsmogelijkheden geen gebruik wordt gemaakt.

1.

HOUDER VAN DE ONTHEFFING

1.

1. 1.

   naam

2. 2.

   adres

3. 3.

   woonplaats

4. 4.

   telefoon

5. 5.

   telex

6. 6.

   contactpersoon

2.

ONTHEFFING

2.

1. 1.

   datum

2. 2.

   nummer

Niet door verzoeker in te vullen

Datum verzoek

3.

BEOOGDE WIJZIGING:

3.

Een gemotiveerde omschrijving van de beoogde wijziging

Plaatsnaam

datum

Ondertekening:

(met vermelding van naam in blokletters en functie)