Het bewijsstuk bedoeld in artikel 13, eerste lid, onderdeel a, eerste gedachtenstreepje, van het Besluit paraveterinairen (Stb. 1991, 526) dient in elk geval de navolgende gegevens te bevatten:

1. a.

   naam, straat, huisnummer, postcode en woonplaats van de aanvrager;

2. b.

   datum en plaats van elk der uitgevoerde behandelingen;

3. c.

   naam, straat, huisnummer, postcode en woonplaats van de dierenarts die de verwijzing heeft afgegeven, zo de behandeling onder verwijzing is geschied, met opgave van de door die dierenarts gestelde diagnose;

4. d.

   ten aanzien van elk betrokken dier: de diersoort en geslacht waartoe het behoort, alsmede de naam, straat, huisnummer, postcode en woonplaats van de eigenaar van het desbetreffende dier;

5. e.

   gegevens omtrent de anamnese van elk dier;

6. f.

   het resultaat van de op elk dier uitgevoerde palpatie;

7. g.

   het resultaat van de inspectie van elk dier;

8. h.

   het resultaat van het functieonderzoek van elk dier;

9. i.

   het uitgevoerde behandelplan ten aanzien van elk dier, waarbij dient te worden aangegeven hoe dit plan is verlopen.

Als bewijsstuk bedoeld in artikel 13, eerste lid, onderdeel a, tweede gedachtenstreepje, dient een verklaring te worden overgelegd van de Stichting Bijscholing Academie de Leffelaar te Amsterdam, dat aldaar een cursus in fysiotherapie bij dieren is gevolgd.