1. 1.1.

   Meten: het vaststellen en registreren van de hoeveelheid energie die over een kalendermaand de systeemgrens van de WKK-eenheid is gepasseerd.

2. 1.2.

   Meetgegeven: het resultaat van het meten voor één vorm van energie. Er is ten minste één meetgegeven van elk van de afzonderlijke energievormen, te weten brandstof, elektriciteit, warmte en, voor zover van toepassing, mechanische energie. Indien een energievorm op meer dan één punt op de systeemgrens wordt gemeten, zullen er ook meer meetgegevens voor die energievorm zijn.

3. 1.3.

   Bemetering: het geheel van alle meetinrichtingen en systemen voor dataopslag en datatransmissie dat nodig is om alle energie die de systeemgrens van de WKK-eenheid passeert, te meten en te waarborgen.

4. 1.4.

   Meetinrichting: het totaal van onderling samenhangende meters en meetmiddelen die nodig zijn om een hoeveelheid energie te meten. Er is ten minste één meetinrichting voor het meten van elk van de afzonderlijke energievormen, te weten brandstof, elektriciteit, warmte en, voor zover van toepassing, mechanische energie.

5. 1.5.

   Meter: een toestel dat één parameter meet, nodig voor het vaststellen van de hoeveelheid energie.

6. 1.6.

   Meetmiddel: een onderdeel van de meetinrichting, nodig voor het meten, anders dan een meter.

7. 1.7.

   Systeemgrens: een fictieve gesloten omhulling van de WKK-eenheid die de WKK-eenheid onderscheidt van de andere systemen binnen het bedrijf.

Meetprotocol

1. 2.1.

   Het meetprotocol van de WKK-installatie bevat ten minste de volgende elementen:

   1. a.

      beschrijving van de verschillende componenten van de WKK-installatie, inclusief de eventuele afzonderlijke WKK-eenheden en de verschillende hulpinstallaties daarbij;

   2. b.

      beschrijving en schets van de systeemgrens of systeemgrenzen van de WKK-eenheden waaruit de WKK-installatie bestaat zoals uitgewerkt in hoofdstuk 3;

   3. c.

      beschrijving en schets van de bemetering van elk van de WKK-eenheden;

   4. d.

      beschrijving van de meters en meetmiddelen van elk van de meetinrichtingen;

   5. e.

      beschrijving van het onderhoud van elk van de meetinrichtingen;

   6. f.

      beschrijving van de apparatuur voor de opslag en de verwerking van de gegevens afkomstig van de meetinrichtingen;

   7. g.

      beschrijving van de onnauwkeurigheid van elk van de meetinrichtingen;

   8. h.

      beschrijving van de borging van de kwaliteit van de metingen;

   9. i.

      beschrijving van de wijze van reparatie van meetgegevens en alternatieve meetmethoden in geval van storing van de meetinrichting;

   10. j.

       beschrijving van de borging van de kwaliteit van de verwerking van de gegevens afkomstig van de meetinrichtingen;

   11. k.

       beschrijving van de frequentie van ijking van elk van de meetinrichtingen;

   12. l.

       beschrijving van de vaststelling dan wel de berekening van de hoeveelheid WKK-elektriciteit die op een net of een installatie is ingevoed en van de berekening van de besparing op primaire energie, overeenkomstig artikel 6 van de regeling.

Administratie

1. 2.2.

   Bij het meetprotocol behoort een administratie waarin per meetinrichting de volgende gegevens worden geregistreerd:

   1. a.

      fabrikaat, type, fabrieksnummer en bouwjaar van de geïnstalleerde meetinrichtingen, meters en meetmiddelen;

   2. b.

      kalibratiecertificaten van de meetinrichting en de meters en meetmiddelen daarvan;

   3. c.

      het jaar waarin de meetinrichting is geïnstalleerd dan wel voor het laatst is gereviseerd;

   4. d.

      het soort zegel waarmee de meetinrichting is verzegeld, dan wel de wijze van borging die voor de meetinrichting is aangebracht;

   5. e.

      het jaar en de maand, waarin de meetinrichting voor het laatst is gecontroleerd;

   6. f.

      het jaar en de maand, waarin de meetinrichting voor het laatst is geijkt;

   7. g.

      de resultaten van de aan de meetinrichting uitgevoerde controles en ijkingen;

   8. h.

      een overzicht van de functionarissen die bevoegd zijn metingen uit te voeren en meetinrichtingen te onderhouden respectievelijk te beheren.

   Aanvullend geldt voor warmte norm EN 1434-sectie 2.

   De producent is verantwoordelijk voor het actueel houden van deze administratie.

Onzekerheid

1. 2.3.

   De onzekerheid van een meetgegeven wordt berekend uit de onnauwkeurigheden van de afzonderlijke meetinrichtingen op de wijze als beschreven in de ‘Guide to the expression of uncertainty in measurement’ (uitgave van BIPM, IEC, IFCC, ISO, IUPAC, IUPAP en OIML; International Organization for Standardization, Geneva, 1995, ISBN 92-67-10188-9).

Meetrapport

1. 2.4

   Het meetrapport bevat voor elk van de WKK-eenheden tenminste de meetgegevens van:

   1. a.

      het brandstofverbruik (per type brandstof);

   2. b.

      de totale hoeveelheid opgewekte elektriciteit;

   3. c.

      de netto opgewekte warmte (per toepassingsgebied en temperatuurniveau);

   4. d.

      mechanische energie (voor zover van toepassing);

   en in aanvulling daarop het aantal draaiuren.

2. 2.5.

   Het meetrapport bevat een samenvatting, bestaande uit de geaggregeerde meetgegevens, die voor de berekening van de hoeveelheid WKK-elektriciteit die op een net of een installatie is ingevoed en van de besparing op primaire energie, overeenkomstig artikel 6 van de regeling, moeten worden gebruikt.

3. 2.6.

   Indien aardgas als brandstof wordt gebruikt, wordt de hoeveelheid aardgas gerapporteerd in kubieke meters van standaard Groningen-kwaliteit (met een energie-inhoud van 35,17 MJ/Nm³) onder normaalcondities. De omrekening van de gemeten hoeveelheid aardgas naar aardgas van standaard Groningen-kwaliteit geschiedt aan de hand van de feitelijke energie-inhoud van het gebruikte aardgas, zoals de leverancier deze bij de facturering van het aardgas aan de producent opgeeft.

   Het meetrapport bevat een opgave van de gemeten hoeveelheid aardgas, de door de leverancier opgegeven energie-inhoud van het aardgas en de omgerekende hoeveelheid aardgas van standaard Groningen-kwaliteit.

4. 2.7.

   In het meetrapport wordt tevens vermeld, voor zover van toepassing,

   1. a.

      storingen van meetinrichtingen en daarmee samenhangende reparatie van meetgegevens;

   2. b.

      storingen in andere onderdelen van de bemetering en de gevolgen daarvan voor de betrouwbaarheid van de meetgegevens,

   3. c.

      dat meetgegevens door middel van alternatieve meting zijn bepaald;

   4. d.

      correctie van meetgegevens, en

   5. e.

      wijzigingen in installatie, bemetering en andere omstandigheden die van belang kunnen zijn voor het bepalen van de hoeveelheid garanties van oorsprong.

5. 2.8.

   Het meetrapport bevat voorts een verklaring dat de meetgegevens zijn totstandgekomen door onverkorte toepassing van het meetprotocol.

Storingen

1. 2.9.

   De meetgegevens van een meetinrichting, die door een storing niet langer functioneert of niet langer voldoet aan de gestelde meeteisen, mogen voor een periode van maximaal vier werkdagen nadat de storing is opgemerkt worden berekend uit controlemetingen.

2. 2.10.

   Indien de storing niet binnen vier werkdagen verholpen is, kan de producent meten volgens de in hoofdstuk 5 beschreven methode en procedure.

3. 2.11.

   Indien een storing is opgetreden, wordt dit vermeld in het meetrapport over de desbetreffende kalendermaand. Hierbij wordt aangegeven welke meetgegevens het betreft en op welke wijze de reparatie is aangebracht.

Eisen aan meetinrichtingen en meters

1. 2.12.

   Het meten van de hoeveelheden energie geschiedt volgens algemeen geaccepteerde comptabele meetinrichtingen.

2. 2.13.

   Voor zover een meetinrichting of meter onder de IJkwet valt, zijn deze meetvoorwaarden niet van toepassing ten aanzien van het (de) onderwerp(en) dat (die) voor die meetinrichting of meter in de IJkwet word(t)(en) geregeld.

3. 2.14.

   De meters en meetmiddelen voldoen aan de typekeuringseisen van de voor die meters en meetmiddelen van toepassing zijnde EN-normen of daarmee vergelijkbare nationale normen. Het bewijs van typegoedkeuring is verstrekt conform de IJkwet of door een organisatie die gecertificeerd is conform NEN-ISO 17025.

4. 2.15.

   De capaciteit, het ontwerp en de aanleg van de meetinrichtingen is in overeenstemming met de maximale hoeveelheden energie die de WKK-eenheid kan consumeren respectievelijk produceren.

5. 2.16.

   Plaatsing van de meters voldoet aan de plaatsingsvoorschriften die onderdeel uitmaken van de genoemde normen en aangevuld met de plaatsingsvoorschriften van de fabrikant van de meter of meetmiddel.

6. 2.17.

   Elk van de meters en de meetmiddelen is geborgd dan wel verzegeld. De borging is zodanig dat een meting niet kan worden beïnvloed, zonder dat dit duidelijk gesignaleerd wordt. De verzegeling is zodanig dat een meting niet kan worden beïnvloed zonder de verzegeling zichtbaar te verbreken.

7. 2.18.

   De meetinrichting wordt zodanig onderhouden dat deze voortdurend aan deze meetvoorwaarden voldoet.

1. 3.1.

   De systeemgrens omsluit één of meerdere WKK-eenheden van een WKK-installatie.

2. 3.2.

   Indien de systeemgrens meerdere WKK-eenheden omsluit, worden alle eenheden binnen die systeemgrens voor de toepassing van artikel 6 van de regeling beschouwd als één WKK-eenheid.

3. 3.3.

   Indien een systeemgrens meerdere WKK-eenheden omsluit, geldt voor de berekening van de hoeveelheid WKK-elektriciteit die op een net of een installatie is ingevoed en van de besparing op primaire energie, overeenkomstig artikel 6 van de regeling, voor de WKK-eenheden binnen deze systeemgrens als bouwjaar het bouwjaar van de meest recent gebouwde WKK-eenheid.

4. 3.4.

   Op de systeemgrens van de WKK-eenheid worden alle vormen van energie-input en energie-output gemeten.

5. 3.5.

   Alle onderdelen van de WKK-eenheid bevinden zich binnen de systeemgrens.

6. 3.6.

   Niet aan de WKK-eenheid gerelateerde systemen die elektriciteit, mechanische energie of warmte opwekken vallen buiten de systeemgrens.

7. 3.7.

   De consumptie van elektriciteit, mechanische energie of warmte van systemen die zich binnen de systeemgrens bevinden, wordt niet gemeten.

8. 3.8.

   Voor elke WKK-eenheid wordt een schema opgesteld met daarop aangegeven de systeemgrens, de energiestromen die de systeemgrens passeren en voor elk van deze energiestromen de meetinrichtingen die zich op de WKK-systeemgrens bevinden.

9. 3.9.

   Voor de gehele WKK-installatie wordt in een schets aangegeven waarop de systeemgrenzen van de WKK-eenheden in onderling verband zijn aangegeven.

Brandstof

1. 4.1.

   Elke brandstof die in de WKK-eenheid wordt verbruikt, wordt afzonderlijk gemeten.

2. 4.2.

   Het volume aardgas of een ander gas wordt gemeten en naar normaalcondities herleid met een meetinrichting die voldoet aan de IJkregeling gasmeters, waarbij voor balgengasmeters de eisen voor nauwkeurigheidsklasse I gelden.

3. 4.3.

   De hoeveelheid kolen wordt gemeten op basis van weging dan wel op basis van de inkoop en voorraadbalans, met een maximaal toelaatbare afwijking van 1,0%, zoals bepaald in ISO 9411-1 (monstername voor de bepaling van de onderste verbrandingswaarde).

4. 4.4.

   De hoeveelheid vloeibare brandstof wordt gemeten door middel van een meetinrichting die voldoet aan de IJkregeling vloeistofmeters en vloeistofmeetinstallaties, waarbij de eisen voor klasse 1.0 gelden.

5. 4.5.

   De hoeveelheid andere brandstof wordt bepaald volgens een algemeen geaccepteerde comptabele meting, met een maximaal toelaatbare afwijking van 1,0%.

Elektriciteit en mechanische energie

1. 4.6.

   Alle hoeveelheden door de WKK-eenheid opgewekte elektriciteit worden gemeten met een meetinrichting die voldoet aan de bepalingen met betrekking tot de nauwkeurigheidseisen die de Meetcode Elektriciteit stelt voor een meetinrichting op een aansluiting.

2. 4.7.

   De hoeveelheid mechanische energie wordt gemeten met een ‘torquemeter’ volgens norm ASME-PCI 19.7 ‘Measurement of shaft power’, dan wel met een meetinrichting die voldoet aan een vergelijkbare norm. De maximaal toelaatbare afwijking van de meting bedraagt 1,0%.

3. 4.8.

   Wanneer de WKK-eenheid elektriciteit invoedt op meerdere spanningsniveau’s wordt voor de toepassing van artikel 6 van de regeling uitgegaan van het spanningsniveau met het grootste aandeel.

Warmte

1. 4.9.

   De hoeveelheid warmte, getransporteerd als warm water, wordt gemeten met een meetinrichting die voldoet aan die voldoet aan EN 1434 sectie 1, klasse 1, dan wel een vergelijkbare norm.

2. 4.10.

   De hoeveelheid warmte, getransporteerd als stoom wordt gemeten met een meetinrichting die voldoet aan norm ISO 5167-1 of aan een vergelijkbare norm. Het retourcondensaat dient in mindering te worden gebracht op de hoeveelheid warmte getransporteerd als stoom. Voor een stoomdebiet van 50% tot 100% van het meetbereik van de meetinrichting bedraagt de maximaal toelaatbare afwijking van de meting 2% van de volle schaal van de meetinrichting. Voor een stoomdebiet van minder dan 50% van het meetbereik van de meetinrichting bedraagt de maximaal toelaatbare afwijking van de meting 4% van de meetwaarde. De temperatuur wordt gemeten met een weerstandsthermometer die voldoet aan norm IEC-751, nauwkeurigheidsklasse B, een thermokoppel die voldoet aan norm IEC-584, nauwkeurigheidsklasse 2, of een meter die voldoet aan een vergelijkbare norm.

3. 4.11.

   Wanneer de WKK-eenheid meerdere soorten warmte produceert, wordt voor de toepassing van artikel 6, eerste tot en met derde lid, van de regeling, uitgegaan van het type warmte met het grootste energetische aandeel.

Bagatelbepaling

1. 4.12.

   Voor ten hoogste 2,5% van de per energievorm in totaal gemeten hoeveelheid energie, kunnen de maximaal toelaatbare afwijkingen ten hoogste tweemaal zoveel bedragen als de volgens de voorgaande bepalingen van dit hoofdstuk voorgeschreven maximaal toelaatbare afwijkingen.

1. 5.1.

   De producent kan een meetgegeven via een alternatieve meting bepalen, indien meten met meetinrichtingen als bedoeld in hoofdstuk 4 niet mogelijk is omdat:

   1. a.

      geen goede meting mogelijk is van de energiehoeveelheid,

   2. b.

      het plaatsen van een meetinrichting tot aantasting van de veiligheid van de installatie zou leiden,

   3. c.

      het plaatsen of verbeteren van een meetinrichting tot onevenredig hoge kosten zou leiden, of

   4. d.

      een meetinrichting in storing is geraakt als bedoeld onder 2.10 tot en met 2.12.

2. 5.2.

   De alternatieve meting voldoet aan de hieronder genoemde voorwaarden.

3. 5.3.

   De producent verstrekt in het meetprotocol een uitvoerige motivatie voor het afwijken van hoofdstuk 4, waarin ten minste wordt opgenomen:

   1. a.

      een beschrijving van de technische onmogelijkheid om hoofdstuk 4 toe te passen, of

   2. b.

      de overwegingen omtrent de veiligheid van de installatie op grond waarvan hoofdstuk 4 niet toegepast kan worden, of

   3. c.

      een onderbouwde raming van de kosten die het aanpassen van de betrokken meetinrichting aan het toepassen van hoofdstuk 4 zouden vergen, en

   4. d.

      de onnauwkeurigheid die bij toepassing van hoofdstuk 4 bereikt zou zijn, en

   5. e.

      de onnauwkeurigheid die bij toepassing van de alternatieve meting bereikt zal worden.

4. 5.4.

   De wijze van het bepalen van de meetgegevens door middel van alternatieve meting wordt nauwkeurig vastgelegd in het meetprotocol voor de WKK-installatie en wordt voorafgaand aan de toepassing daarvan goedgekeurd door een gecertificeerd meetbedrijf.

5. 5.5.

   De alternatieve meting gebruikt geen kentallen of andere gegevens die het meten van de daadwerkelijke hoeveelheid energie beïnvloeden.

6. 5.6.

   De onnauwkeurigheid van een meetgegeven, vastgesteld op grond van alternatieve meting, is in beginsel gelijk aan of lager dan de onnauwkeurigheid die hoofdstuk 4 ten aanzien van de desbetreffende meting vereist.

7. 5.7.

   Indien de onnauwkeurigheid van een meetgegeven, vastgesteld op grond van alternatieve meting, hoger is dan de onnauwkeurigheid die hoofdstuk 4 ten aanzien van de desbetreffende meting vereist, wordt het opgegeven meetgegeven als volgt gecorrigeerd,

   1. a.

      voor energie die aan de WKK-eenheid wordt toegevoerd: de meetwaarde wordt vermeerderd met het verschil tussen de feitelijke onnauwkeurigheid en de vereiste onnauwkeurigheid en

   2. b.

      voor energie die de WKK-eenheid produceert: de meetwaarde wordt verminderd met het verschil tussen de feitelijke onnauwkeurigheid en de vereiste onnauwkeurigheid.

8. 5.8.

   De wijze waarop de correctie volgens 5.7 wordt aangebracht, wordt beschreven in het meetprotocol.

9. 5.9.

   Zowel het oorspronkelijke meetgegeven als het meetgegeven na de correctie volgens 5.7 wordt in het meetrapport opgenomen.

Met dit formulier verklaart u WKK-elektriciteit te produceren, verzoekt u de netbeheerder vast te stellen of uw installatie geschikt is voor de opwekking van WKK-elektriciteit en of uw meetinrichting geschikt is voor de meting van WKK-elektriciteit en verzoekt u de netbeheerder de meetgegevens met betrekking tot de door u geproduceerde WKK-elektriciteit als zodanig mede te delen aan de netbeheerder van het landelijk hoogspanningsnet.

In het algemeen geldt het volgende: Indien zich meerdere productie-installaties achter één aansluiting bevinden waarvoor u WKK-certificaten en/of Garanties van Oorsprong heeft aangevraagd, dient u tevens de systeemgrenzen van de productie-installaties te bepalen. Deze systeemgrenzen kunnen meerdere productie-eenheden omvatten.

1. Gegevens producent

Vul onderstaande gegevens juist en volledig in.

1. a.

   Naam:

2. b.

   Adres:

3. c.

   Postcode:

4. d.

   Woonplaats:

5. e.

   Land:

6. f.

   Telefoonnummer:

7. g.

   Faxnummer:

8. h.

   E-mail adres:

9. i.

   Inschrijfnummer Kamer van Koophandel te ..........:

10. j.

    Burgerservicenummer:

11. k.

    SBI-code *niet verplicht*:

2. Locatiegegevens productie-installatie

1. a.

   Adres:

2. b.

   Postcode:

3. c.

   Plaats:

4. d.

   Locatienummer Kadaster:

5. e.

   EAN-code van de aansluiting op het net (18-cijferig):

6. f.

   EAN-code van de netbeheerder van het net waarop de installatie is aangesloten:

7. g.

   Zijn er meerdere productie-installaties waarvoor WKK-certificaten en/of garanties van oorsprong zijn aangevraagd aangesloten via dezelfde netaansluiting?

   1. o

      Ja

   2. o

      Nee

   Indien u deze vraag heeft beantwoord met ‘ja’ dient u ook vraag 2h in te vullen en een tekening met de systeemgrenzen van de productie-installaties bij te voegen. Indien u bij deze vraag ‘nee’ heeft geantwoord, kunt u verder gaan met vraag 2i.

8. h.

   EAN-code van de productie-installatie waarop dit verzoek tot vaststelling betrekking heeft:

9. i.

   SBI-code van de afnemer(s) van de door de installatie opgewekte warmte *niet verplicht*:

10. j.

    Naam en adres van de afnemer van de warmte *niet verplicht*:

3. Typegegevens productie-installatie

Geef aan om wat voor soort installatie het gaat bij deze aanvraag en welke brandstof in deze installatie wordt gebruikt. Zowel bij de vraag over het installatie-type als bij de vraag over de brandstofsoort zijn meerdere antwoorden mogelijk.

Uit hoeveel afzonderlijke WKK-eenheden bestaat uw WKK-installatie?

Vul voor elk van deze eenheden de volgende vragen in

1. a.

   Welk type krachtbron is geïnstalleerd?

   1. o

      Stoom- en gasturbine met warmteterugwinning

   2. o

      Tegendrukstoomturbine

   3. o

      Aftap-condensatiestoomturbine

   4. o

      Gasturbine met warmteterugwinning

   5. o

      Interne verbrandingsmotor

   6. o

      Microturbine

   7. o

      Stirlingmotor

   8. o

      Brandstofcel

   9. o

      Stoommachine

   10. o

       ORC

   11. o

       Anders:

2. b.

   Op welk spanningsniveau is de eenheid aangesloten op het net?

   1. o

      200 kV of meer

   2. o

      100–200 kV

   3. o

      50–100 kV

   4. o

      0,4–50 kV

   5. o

      < 0,4 kV

   6. o

      niet van toepassing: de eenheid wekt uitsluitend mechanische energie op

3. c.

   Op welk temperatuurniveau levert de eenheid warmte?

   1. o

      stoom

   2. o

      heet water

   3. o

      direct gebruik van afgassen (meer dan 250°C)

   4. o

      direct gebruik van afgassen (onder de 250°C)

4. d.

   Toepassingsgebied warmte

   1. o

      huishoudelijk

   2. o

      industrie

   3. o

      landbouw

5. e.

   Welke brandstof wordt gebruikt?

   Gasvormig

   1. o

      Aardgas

   2. o

      Raffinagegas of waterstof

   3. o

      Biogas

   4. o

      Cokesovengas, hoogovengas, andere afvalgassen, industriële overtollige hitte

   Vloeibaar

   1. o

      Olie (gasolie + stookolie)

   2. o

      Biobrandstoffen

   3. o

      Biologisch afbreekbaar afval

   4. o

      Niet-hernieuwbaar afval

   Vaste stof

   1. o

      Steenkool

   2. o

      Bruinkool/bruinkoolbriketten

   3. o

      Turf/turfbriketten

   4. o

      Houtbrandstoffen

   5. o

      Agrarische biomassa

   6. o

      Biologisch afbreekbaar (stedelijk) afval

   7. o

      Niet-hernieuwbaar (stedelijk en industrieel) afval

   8. o

      Oliehoudende leisteen

6. f.

   Nominaal elektrisch vermogen WKK-eenheid (MW):

7. g.

   Aansluitwaarde WKK-eenheid (MVA):

U dient een meetprotocol, dat voldoet aan de eisen vastgelegd in de WKK-meetvoorwaarden (bijlage 1 bij de regeling) en dat door een gecertificeerd meetbedrijf is goedgekeurd, als bijlage bij dit verzoek te voegen.

4. Algemene verklaring

U verklaart door het invullen en ondertekenen van deze verklaring:

1. a.

   Dat de in dit formulier bedoelde productie-installatie zodanig op een net of op een (andere) installatie is aangesloten en voorzien is van (een) meter(s) die voldoe(t)(n) aan de criteria gesteld in de Meetcode Elektriciteit, dat door de netbeheerder dan wel door het gecertificeerd meetbedrijf de op een net of een installatie ingevoede elektriciteit eenduidig kan worden gemeten, dan wel uit een combinatie van metingen eenduidig kan worden berekend;

2. b.

   Dat u te allen tijde zult meewerken aan door de netbeheerder uit te voeren controles van de in dit formulier bedoelde productie-installatie en de bijbehorende meter(s), voor zover deze controles betrekking hebben op dit verzoek ;

3. c.

   Dat u, in het geval dat één van de zaken zoals door u aangegeven bij de vragen 2, 3, 4 of 5 verandert, hiervan vooraf melding maakt door dit formulier opnieuw in te vullen en te doen toekomen aan de netbeheerder;

4. d.

   Dat u deze verklaring naar waarheid heeft ingevuld.

5. Ondertekening

Plaats:

Datum:

Handtekening aanvrager:

Bijlage(n):

Let op!Maak een kopie van deze ingevulde verklaring voor eigen gebruik.

Ruimte voor opmerkingen producent:

Plaats:

Datum:

Naam netbeheerder:

Handtekening netbeheerder:

Ruimte voor opmerkingen netbeheerder: