Indienen vóór 1 oktober 2004

Gegevens aanvrager

1. Naam centrumgemeente

2. Postadres

3. Postcode

4. Plaats

5. Naam contactpersoon

6. Telefoonnummer

7. Telefax

8. E-mail

9. Bank- of gironummer¹

I

Ondergetekende doet hierbij op grond van artikel 2, tweede lid, van de Tijdelijke stimuleringsregeling advies- en steunpunten huiselijk geweld, een aanvraag voor een meerjarige uitkering.

De totaal geraamde kosten over de periode 2004–2007 bedragen²:

II

Ondertekening door bevoegde(n) van de gemeente:

Datum: ………………………………

Plaats: ………………………………

na(a)m(en) en functie(s)

Indienen vóór 1 mei 2005

Gegevens aanvrager

1. Naam centrumgemeente

2. Postadres

3. Postcode

4. Plaats

5. Naam contactpersoon

6. Telefoonnummer

7. Telefax

8. E-mail

9. Bank- of gironummer¹

10. Nummer en datum beschikking tot verlening uitkering

Ondergetekende voldoet hierbij aan de verplichting, bedoeld in artikel 2, derde lid, van de Tijdelijke stimuleringsregeling advies- en steunpunten huiselijk geweld:

I. Begroting advies- en steunpunt huiselijk geweld

II. Gevraagde meerjarige uitkering:⁴

III. Beschrijving advies- en steunpunten

Op de verschillende onderwerpen dient zoveel mogelijk beschrijvend en inhoudelijk te worden ingegaan. Er kan niet volstaan worden met aanduidingen in trefwoorden.⁵

Een aanvraag kan de oprichting of uitbreiding van meer dan één advies- en steunpunt huiselijk geweld betreffen. Per advies- en steunpunt volgt een beschrijving van (de stand van zaken) van:

1. De naam

2. De gemeente van vestiging en adres

3. Nieuw op te richten punt of uit te breiden punt

4. Zelfstandige stichting/aangehaakt bij

5. Beoogde startdatum/datum van uitbreiding

6. Het werkgebied (opsomming van gemeenten)

7. Doelstelling

8. Doelgroepen

9. Telefonische bereikbaarheid

10. Mogelijkheden voor eerste gesprekken

11. Samenwerkingsafspraken, waaronder de afspraken met het AMK⁶

12. Personeel: naar functie, opleidingen en aantal FTE’s

13. Deskundigheidsbevorderingsactiviteiten

14. Publiciteitscampagnes

15. Wijze van registratie

Ondertekening door bevoegden van de gemeente:

Datum: ………………………………

Plaats: ………………………………

Na(a)m(en) en functie(s)

Model voor de periode vanaf 1 mei 2005 danwel de start- of uitbreidingsdatum van het advies- en steunpunt tot en met 31 december 2005

1^e. de start- of uitbreidingsdatum van het advies- en steunpunt;

2^e. het aantal telefonische contacten per maand met het advies- en steunpunt.

Model voor de periode vanaf 1 januari 2006 tot en met 31 december 2006

1^e. het aantal telefonische contacten^* per maand van het advies- en steunpunt met:

1. –

   slachtoffers;

2. –

   plegers;

3. –

   omstanders;

4. –

   professionals;

5. –

   andere betrokkenen;

2^e. het aantal vervolgcontacten per maand van het advies- en steunpunt, onderverdeeld naar:

1. –

   telefonische contacten;

2. –

   face-to-facecontacten;

3. –

   andere contacten;

3^e. het aantal doorverwijzingen per maand naar:

1. –

   een Advies- en meldpunt kindermishandeling;

2. –

   een instelling voor vrouwenopvang;

3. –

   overige hulpverlening;

4. –

   de politie;

5. –

   overig;

4^e. een beschrijving van de activiteiten betreffende:

1. –

   specifieke doelgroepen;

2. –

   de telefonische bereikbaarheid;

3. –

   mogelijkheden voor vervolggesprekken met het advies- en steunpunt;

4. –

   samenwerkingsafspraken;

5. –

   deskundigheidsbevordering;

6. –

   publiekscampagnes;

7. –

   de wijze van registratie.

ad * het gaat zowel om inkomende als uitgaande gesprekken. Een telefoongesprek dat iemand voert namens of over meerdere personen, bijvoorbeeld een aantal slachtoffers of omstanders, wordt als één telefonisch contact meegeteld.

Model voor de periode vanaf 1 januari 2007 tot en met 31 december 2007

1^e. het aantal telefonische contacten^* per maand van het advies- en steunpunt met:

1. –

   slachtoffers;

2. –

   plegers;

3. –

   omstanders;

4. –

   professionals;

5. –

   andere betrokkenen;

2^e. het aantal vervolgcontacten per maand van het advies- en steunpunt, onderverdeeld naar:

1. –

   telefonische contacten;

2. –

   face-to-facecontacten;

3. –

   andere contacten;

3^e. het aantal doorverwijzingen per maand naar:

1. –

   een Advies- en meldpunt kindermishandeling;

2. –

   een instelling voor vrouwenopvang;

3. –

   overige hulpverlening;

4. –

   de politie;

5. –

   overig;

4^e. een beschrijving van de activiteiten betreffende:

1. –

   specifieke doelgroepen;

2. –

   de telefonische bereikbaarheid;

3. –

   mogelijkheden voor vervolggesprekken met het advies- en steunpunt;

4. –

   samenwerkingsafspraken;

5. –

   deskundigheidsbevordering;

6. –

   publiekscampagnes;

7. –

   de wijze van registratie;

5^e. een beschrijving van de voorbereidingen die worden getroffen met het oog op de voortzetting van de activiteiten van het advies- en steunpunt na de stimuleringsperiode.

ad * het gaat zowel om inkomende als uitgaande gesprekken. Een telefoongesprek dat iemand voert namens of over meerdere personen, bijvoorbeeld een aantal slachtoffers of omstanders, wordt als één telefonisch contact meegeteld.