Gemeente: .....

Kieskring: ..... (Nummer en gemeente hoofdstembureau alleen vermelden indien van toepassing op verkiezing.)

Stembureau.....

Dag van de stemming:

Verkiezing van de leden van het Europees Parlement/de Tweede Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van...../ de raad van de gemeente.....

1. A

   Het stembureau heeft om .....uur zitting genomen in het stembureau.

   1. –

      Op de tafel bevinden zich de wettelijke voorschriften die op de stemming betrekking hebben en een opgave van de stempassen die ongeldig zijn (zoals bedoeld in artikel 6, tweede lid, van het Tijdelijk Experimentenbesluit Kiezen op Afstand).

   2. –

      Het stembureau heeft vastgesteld dat de stembus leeg was en vervolgens het deksel van de stembus afgesloten. De sleutel is door de voorzitter in bewaring genomen.

   3. –

      Het (de) verzegelde pak (ken) met stembiljetten zijn geopend en het aantal stembiljetten is vastgesteld (aantal invullen bij punt D, sub a).

   4. –

      De stemming is om 07.30 uur begonnen en heeft geduurd tot 21.00 uur. De voorzitter heeft om 21.00 uur aangekondigd dat de voor de stemming bepaalde tijd was verstreken. De om 21.00 uur in het stemlokaal of bij de ingang daarvan aanwezige kiezers hebben nog gelegenheid gekregen hun stem uit te brengen,

      Daarna is de sleuf van de stembus gesloten.¹

2. B

   De volgende leden van het stembureau en ten dienste van het stembureau staande kiesgerechtigde personen die tot een andere gemeente behoren, hebben bij dit stembureau aan de stemming deelgenomen (De hieronder in te vullen gegevens overnemen van de stempassen en het aantal vermelden bij C, sub g):

   Naam en voorletters	Naam van de gemeente waartoe de kiezer behoort	Nummer van de stempas of oproepingskaart1

   1 Bij het nummer van oproepingskaart vermelden: nummer stemdistrict en volgnummer.

   1. –

      .....

      enz.

3. C

   AANTALLEN KIEZERS²

   Bij het stembureau hebben zich aangemeld:

   1. a.

      kiezers die geen geldig identiteitsdocument konden overleggen³:

      1. –

         .....

   2. b.

      kiezers in het bezit van een ongeldige stempas of volmachtbewijs

      (ingenomen ongeldige stempassen en volmachtbewijzen tellen, voor zover deze voorkomen in de opgave van ongeldige stempassen):

      1. –

         .....

   3. c.

      kiezers in het bezit van een stempas of volmachtbewijs welke niet voldoet aan de echtheidskenmerken (ingenomen stempassen en volmachtbewijzen tellen die niet voldoen aan de echtheidskenmerken):

      1. –

         .....

   4. d.

      kiezers in het bezit van een stempas waarvan de gegevens niet overeenkomen met de gegevens in het overgelegde identiteitsdocument (ingenomen stempassen tellen):

      1. –

         .....

   5. e.

      kiezers die zich hebben geïdentificeerd door middel van de documenten genoemd in artikel 9, tweede lid van het Tijdelijk experimentenbesluit Kiezen op Afstand:

      1. –

         .....

   6. f.

      kiezers die zich hebben geïdentificeerd door middel van het document genoemd in artikel 9, derde lid van het Tijdelijk experimentenbesluit Kiezen op Afstand:

      1. –

         .....

   7. g.

      stembureauleden/personeel (het aantal onder B vermelde personen tellen):

      1. –

         .....

   8. h.

      kiezers anders dan bedoeld onder g in het bezit van een stempas (ingenomen stempassen tellen):

      1. –

         .....

   9. i.

      kiezers in het bezit van kiezerspas⁴ of volmachtbewijs (ingenomen volmachtbewijzen en kiezerspassen tellen):

      1. –

         .....

      Het totaal van de cijfers onder g, h en i bedraagt:

      = .....

4. D

   AANTALLEN STEMBILJETTEN

   1. a.

      beginvoorraad stembiljetten (het onder A vastgestelde aantal vermelden):

      1. –

         .....

   2. b.

      eindvoorraad ongebruikte stembiljetten (overgehouden stembiljetten tellen):

      1. –

         .....

   3. c.

      aantal uitgereikte stembiljetten (door de voorzitter bijgehouden aantal vermelden):

      1. –

         .....

   4. d.

      aantal teruggegeven en onbruikbaar gemaakte stembiljetten (afgestempeld):

      1. –

         .....

   5. e.

      aantal stembiljetten van kiezers die geweigerd hebben het stembiljet in de stembus te steken (door de voorzitter bijgehouden aantal vermelden): .....

5. E

   De voorzitter heeft de onder C en D aangegeven aantallen aan de aanwezige kiezers bekend gemaakt.

6. F

   Vervolgens heeft het stembureau een verklaring opgemaakt betreffende het aantal op de kiezerspassen en de volmachtbewijzen gestelde parafen. Deze verklaring heeft het stembureau eveneens gewaarmerkt.

7. G

   Tenslotte zijn in afzonderlijke pakken gedaan, tezamen met een gewaarmerkte verklaring omtrent de aantallen documenten die het pak bevat:

   1. a.

      de ingehouden ongeldige stempassen en volmachtbewijzen en de aantekeningen van het stembureau die hierop betrekking hebben alsmede de opgave van de stempassen die ongeldig zijn;

   2. b.

      de ingehouden stempassen en volmachtbewijzen die niet voldoen aan de echtheidskenmerken en de aantekeningen van het stembureau die hierop betrekking hebben;

   3. c.

      de stempassen genoemd in punt C, onder d;

   4. d.

      de overige stempassen;

   5. e.

      de overige volmachtbewijzen en kiezerspassen, tezamen met de gewaarmerkte verklaring van het stembureau betreffende het aantal daarop gestelde parafen;

   6. f.

      de niet gebruikte stembiljetten;

   7. g.

      de teruggegeven en onbruikbaar gemaakte stembiljetten.

   Alle pakken zijn daarna verzegeld.

8. H

   Door de in het stemlokaal aanwezige kiezers zijn naar aanleiding van de voornoemde verrichtingen

   1. O

      geen bezwaren ingebracht.

   2. O

      de volgende bezwaren ingebracht:

      .....

      .....

   Deze bezwaren geven het stembureau aanleiding het volgende op te merken:

   .....

   .....

9. I

   Onmiddellijk na het verzegelen van de pakken is de stembus geopend.⁵

   De stembiljetten zijn geteld. Hun aantal bedroeg .....

10. J

    Nadat de stembiljetten zijn geopend, zijn deze lijstgewijze bijeengevoegd.

11. K

    Het stembureau heeft overeenkomstig artikel N 7 van de Kieswet:

    1. 1.

       als blanco stem aangemerkt de stem uitgebracht op een stembiljet dat door de kiezer is ingeleverd zonder dat hij geheel of gedeeltelijk een wit stipje in een stemvak rood heeft gemaakt en zonder dat hij anderszins op het stembiljet geschreven of getekend heeft.

    2. 2.

       als ongeldig verklaard:

       1. a.

          de stem uitgebracht op andere stembiljetten dan die welke volgens het bepaalde bij of krachtens deze wet mogen worden gebruikt;

       2. b.

          de stem die niet als blanco wordt aangemerkt maar waarbij de kiezer op het stembiljet niet, door het geheel of gedeeltelijk rood maken van het witte stipje in een stemvak, op ondubbelzinnige wijze heeft kenbaar gemaakt op welke kandidaat hij zijn stem uitbrengt,

       3. c.

          de stem, waarbij op het stembiljet bijvoegingen zijn geplaatst waardoor de kiezer kan worden geïdentificeerd.

    De voorzitter heeft de reden van het als blanco stem aanmerken, van ongeldigverklaring en van twijfel over de geldigheid, alsmede de beslissing daaromtrent, ten aanzien van elk in aanmerking komend stembiljet onmiddellijk bekendgemaakt. Indien een van de aanwezige kiezers dit heeft verlangd, zijn de biljetten getoond.

12. L

    Het stembureau heeft vervolgens de volgende aantallen vastgesteld:

    1. a.

       het aantal in de stembus⁶ aangetroffen stembiljetten

       (zie onder I):

       1. –

          .....

    2. b.

       het totale aantal blanco stembiljetten (zie onder K, sub 1):

       1. –

          .....

    3. c.

       het totale aantal ongeldige stembiljetten (zie onder K, sub 2):

       1. –

          .....

       Het aantal geldige, niet-zijnde blanco, stembiljetten bedraagt derhalve:

       1. –

          .....

13. M

    De voorzitter heeft medegedeeld dat zijn uitgebracht op:

    Lijst nr. 1 Aanduiding van de politieke groepering:
    Nr., naam en voorletters van de kandidaten
    Aantal stemmen
    1.	.....
    2.	.....
    enz.
    Gezamenlijk aantal van de op de lijst uitgebrachte stemmen:

    Lijst nr. (enz.)

    (In te vullen ten aanzien van iedere lijst in de volgorde van de nummers van de lijsten zowel het aantal op de iedere kandidaat uitgebracht stemmen als het gezamenlijke aantal uitgebrachte stemmen.)

    Tevens heeft de voorzitter medegedeeld:

    1. a.

       het aantal blanco uitgebrachte stemmen (zie onder L, sub b):

    2. b.

       het aantal ongeldig uitgebrachte stemmen (zie onder L, sub c):

14. N

    De in het stemlokaal aanwezige kiezers hebben naar aanleiding van de vaststelling van de uitkomst van de stemming:

    1. O

       geen bezwaren ingebracht.

    2. O

       de volgende bezwaren ingebracht:

       .....

       .....

    Deze bezwaren geven het stembureau aanleiding het volgende op te merken:

    .....

    .....

15. O

    Vervolgens zijn op de wijze, voorgeschreven in artikel N 9 van de Kieswet, in afzonderlijke pakken gedaan:

    1. a.

       de blanco stembiljetten;

    2. b.

       de ongeldig verklaarde stembiljetten;

    3. c.

       de geldige stembiljetten.

    De pakken zijn daarna verzegeld.

    1. □

       Het stembureau is na de opening van de zitting onveranderd gebleven.

    2. □

       In de samenstelling van het stembureau is (zijn) de volgende verandering(en) voorgekomen:

       .....

       .....)