Gelet op artikel 36, 37 en 38 en artikel 40 lid 4 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);
Heeft de volgende regeling vastgesteld: Regeling ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)’.
Nederlandse Zorgautoriteit,T.W.Langejan,voorzitter Raad van Bestuur.Deze regeling is van toepassing op
- −
zorgaanbieders voor zover ze de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen ≥ 18 jaar (DM type 2), de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) en/of de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) leveren;
- −
ziektekostenverzekeraars voor zover ze de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen ≥ 18 jaar (DM type 2), de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) en/of de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) verzekeren.
Deze regeling heeft tot doel het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot de multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD):
- –
declaratievoorschriften;
- –
administratievoorschriften teneinde de ontwikkelingen van multidisciplinaire zorgvormen voor de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en COPD en de daaruit volgende resultaten in de zorgverlening in relatie tot de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg te kunnen volgen, toetsen en evalueren;
- –
– transparantievoorschriften teneinde te bewerkstelligen dat consumenten tijdig en zorgvuldig geïnformeerd worden over de eigenschappen van de betreffende prestatie met het oog op doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatie. Met deze informatie kunnen cliënten een weloverwogen keuze kunnen maken voor het aangaan van een overeenkomst met betrekking tot ketenzorg.
In deze regeling wordt verstaan onder:
- 3.1
Prestatie
Met de prestatie wordt in deze regeling (een van) onderstaande prestaties bedoeld.
- 3.1.1
prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen ≥ 18 jaar (DM type 2)
Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld.De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitus1die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie.
Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg.
- 3.1.2
prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM)
Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat het verhoogde risico is vastgesteld (risico ≥ 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte) en voor patiënten die een hart- of vaatziekte hebben. De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard vasculair risicomanagement2die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie.
Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg.
- 3.1.3
prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld.De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard COPD3die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie.
Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg.
- 3.2
Ketenzorg
Multidisciplinaire zorgverlening voor chronisch zieken, aangeboden door meerdere zorgaanbieders, welke integraal bekostigd wordt.
- 3.3
Standaard voor zorgstandaarden
Het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten dat is ontwikkeld door het coördinatieplatform zorgstandaarden (ingesteld door ZonMw) in opdracht van het ministerie van VWS.
- 3.4
Zorgstandaard
Een zorgstandaard geeft vanuit het patiëntenperspectief een op actuele en zo mogelijk wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van de multidisciplinair georganiseerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij zelfmanagement voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm, alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie en zorg en de relevante prestatie-indicatoren.
- 3.5
Zorgmodule
Deze beschrijft een generieke component in de zorg voor mensen met een chronische ziekte. Een generieke component onderscheidt zich van een ziektespecifieke doordat hij op meer dan één chronische ziekte van toepassing kan zijn.
- 3.6
Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.
- 3.7
Hoofdcontractant
De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die de onder 2.1 beschreven prestatie(s) contracteert, levert en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert.
- 3.8
Onderlinge dienstverlening
Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming de onder 2.1 t/m 2.3 omschreven prestatie leveren, dan wordt de levering van de deelprestaties aangemerkt als onderlinge dienstverlening.
- 3.9
‘In zorg’
De patiënt is ‘in zorg’ indien hij, voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met (een van de) in artikel 2.1 t/m 2.3 bedoelde prestaties.
- 3.10
Tarief
Het tarief is de overeengekomen prijs voor de onder 2.1 omschreven prestatie.
- 3.11
Minimale Dataset (MDS)
Gegevens betreffende de zorg welke geregistreerd dienen te worden voor cliënten met een bepaalde chronische ziekte met als doel de effectiviteit te kunnen vaststellen.
- 3.12
De beleidsregel
De beleidsregel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD)’.
Hoofdcontractant
De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden.
Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw en zorg vallende buiten de te verzekeren prestaties Zvw4
De declaratie van het tarief omvat twee vergoedingscomponenten:
- −
Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet
- −
Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet
Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet
De hoofdcontractant declareert de vergoedingscomponent die onder de te verzekeren prestatie(s) valt en welke vastgelegd is in de overeenkomst genoemd in art. 4.3, integraal aan de ziektekostenverzekeraar of de consument. Dit gedeelte van het tarief kan door de hoofdcontractant gedeclareerd worden voor alle patiënten vallende onder dit deel van de te verzekeren prestatie.
Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet
Hierbij zijn twee mogelijkheden:
- −
De hoofdcontractant declareert, naast de component als onder 1 gesteld, de vergoedingscomponent die buiten de te verzekeren prestaties valt aan de ziektekostenverzekeraar of consument indien en voor de duur dat de component geleverd wordt.
- −
Een tweede mogelijkheid is dat de zorgaanbieder die de deelprestatie levert, onafhankelijk van de hoofdcontractant, dit deel van de prestatie declareert bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. In dit geval is declaratie alleen mogelijk middels reeds bestaande wet- en regelgeving (consulten, zittingen, etc.) en als er geen sprake is van samenloop van zorg danwel dubbele bekostiging.
Declaratie door hoofdcontractant
Om de onder 3.1 omschreven prestatie(s) te declareren dient er een schriftelijke overeenkomst te zijn gesloten tussen de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar.
In deze overeenkomst is tenminste opgenomen:
- −
het overeengekomen tarief zoals beschreven onder 4.4;
- −
de inhoud van de onder 3.1 van de beleidsregel omschreven prestatie(s);
- −
de medisch specialistische zorg die geacht wordt onderdeel uit te maken van de onder de betreffende prestatie(s).
De prestatie als omschreven in artikel 3.1 van deze regeling wordt door de hoofdcontractant, met inachtneming van bovenstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de cliënt aan wie de prestatie is geleverd.
Tarief declaratie prestatie
De prestatie(s) als genoemd onder 3.1 worden integraal bekostigd. Voor de prestaties gelden vrije tarieven.
Moment van declareren van de prestatie
Wanneer de patiënt ‘in zorg’ is wordt de prestatie gedeclareerd;
Het overeengekomen tarief dient per kwartaal5in rekening te worden gebracht;
Het tarief per kwartaal kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht voor die patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal in zorg zijn.
Onderlinge dienstverlening
Hoofdcontractant
Indien sprake is van onderlinge dienstverlening verdeelt de hoofdcontractant het overeengekomen tarief onder bij de keten betrokken zorgaanbieders, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt.
Ondercontractant
Indien sprake is van onderlinge dienstverlening met betrekking tot zorg behorende tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, dient de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze uitsluitend in rekening te brengen aan de hoofdcontractant die de prestatie als bedoeld onder 3.1 heeft gecontracteerd. Deze hoofdcontractant declareert bij de ziektekostenverzekeraar of patiënt.
Indien de onderlinge dienstverlening zorg betreft buiten de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, kan de declaratie via de hoofdcontractant verlopen. Echter kan de zorgaanbieder die de deelprestatie levert in plaats daarvan ook zelfstandig de zorg in rekening brengen bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. Indien de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze zelf declareert, is alleen declaratie middels reeds bestaande wet- en regelgeving mogelijk (consulten, zittingen, etc.).
Tarief onderlinge dienstverlening
De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij.
Declaratie van de multidisciplinaire zorgverlening aan mensen met de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en/of COPD kan worden gedeclareerd middels een van onderstaande beleidsregels en bijhorende regelingen:
- −
de onderhavige regeling, behorend bij beleidsregel ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening aan mensen met de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en/of COPD’;
- −
de bekostigingsregels zoals die gelden voor de betreffende deelprestaties;
- −
de Beleidsregel ‘Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten’, de zogenaamde ‘GEZ-module’, waarbij een koptarief wordt bepaald.
Zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar bepalen op basis van welke beleidsregel en regeling zij de zorg declareren respectievelijk bekostigen.
Samenloop met de eerstelijns zorg
De zorg binnen de eerstelijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie als bedoeld onder 3van deze beleidsregel wordt niet naast eerdergenoemde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd.
Samenloop met innovatiemogelijkheden of eenzelfde soort prestatie
Op basis van onderstaande beleidsregels kan er niet naast de prestaties als genoemd in 3 van deze beleidsregel gedeclareerd worden indien het eenzelfde soort prestatie betreft:
- a.
Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties;
- b.
Beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten (de zogenaamde ‘GEZ-module’);
- c.
Module Modernisering & innovatie (als omschreven in de beleidsregel verrichtingenlijst module M&I) gebruikt voor (een onderdeel van) de prestaties als genoemd in de onderhavige beleidregel.
Eerder beëindigen Innovatie- experiment ten behoeve van nieuwe zorgprestaties
Hoofdcontractant en zorgverzekeraar mogen te allen tijde besluiten hun experiment, dat loopt op basis van Beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’, eerder te beëindigen en volgens onderhavige beleidsregel de genoemde prestaties gaan bekostigen.
Samenloop prestatie met medisch specialistische zorg
Vaststelling van medisch specialistische zorg als onderdeel van de prestatie
Conform het gestelde in 4.3 spreken de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar af welke medisch specialistische zorg geacht wordt onderdeel uit te maken van de prestatie als omschreven onder 3.1.
De zorg die geleverd wordt ten behoeve van de prestaties (de in de overeenkomst opgesomde medisch specialistische zorg) dient door de betreffende zorgaanbieders bij de hoofdcontractant van de prestatie in rekening te worden gebracht middels onderlinge dienstverlening.
Medisch specialistische zorg die geen onderdeel is van de prestatie
Medisch specialistische zorg welke geen onderdeel is van de zorg zoals omschreven in de zorgstandaard van een prestatie als genoemd in artikel 3.1 kan naast de bedoelde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd en bekostigd worden.
Samenloop prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen onderling
De prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening VRM' omvat zorg die al een integraal onderdeel dient te zijn van zorg voor DM type 2 patiënten. Deze prestatie kan dus niet tegelijkertijd open staan met de prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening DM type 2' voor eenzelfde patiënt.
Samenloop gedragsmatige ondersteuning bij het stoppen met roken
Voor zover er gedragsmatige ondersteuning bij Stoppen-met-Roken wordt geleverd aan een cliënt die integraal bekostigde ketenzorg ontvangt vanwege een chronische aandoening, dan dient de gedragsmatige ondersteuning idealiter integraal te worden ingekocht, geleverd en gedeclareerd. Het is echter mogelijk af te wijken van integrale inkoop, levering en declaratie.
De hoofdcontractant registreert, naast de administratievoorschriften als bedoeld in artikel 36, eerste lid, Wmg, de volgende gegevens volledig en naar waarheid:
- −
Voor DM type 2: zie bijlage 16, eerste kolom
- −
Voor VRM: zie bijlage 27, eerste kolom
- −
Voor COPD: zie bijlage 38, eerste kolom
De registratie dient wel zodanig te worden opgezet dat de zorgaanbieder in staat is om gegevens te rapporteren met de operationalisatie die in de MDS-en zijn gedefinieerd. De operationalisatie is als volgt:
Zorgaanbieder
Verplichting zorgaanbieder
Een hoofdcontractant, welke de prestatie contracteert, levert en declareert bij de ziektekostenverzekeraar of de consument, maakt openbaar wat de aanbiederspecifieke invulling van de desbetreffende prestatie is. De hoofdcontractant zal dit conform de structuur van de standaard voor zorgstandaarden doen.
De hoofdcontractant geeft aan dat prijsinformatie van de prestatie(s) terug te vinden is via de ziektekostenverzekeraar waar hij mee samenwerkt.
Voorwaarden zorgaanbieder
De in artikel 8.1.1 omschreven openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden:
De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten; de informatie is daarom:
- –
zichtbaar aanwezig in de wachtruimte van de zorgaanbieder;
- –
via post te verkrijgen wanneer de consument daar om vraagt;
- –
op de website van de aanbieder te vinden wanneer deze een website heeft.
De hoofdcontractant draagt er zorg voor dat de betrokken zorgaanbieders de benodigde informatie kunnen verstrekken aan consumenten op de hierboven genoemde manieren.
De informatie is tijdig beschikbaar voor de consument zodat deze in staat is de noodzakelijke keuzes te maken.
De beschikbare informatie is actueel en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.
Ziektekostenverzekeraar
Verplichting ziektekostenverzekeraar
Een ziektekostenverzekeraar die de onder artikel 3.1 genoemde prestatie(s) contracteert, maakt op een voor de consument begrijpelijke manier prijsinformatie van de prestatie(s) openbaar.
Bij deze openbaarmaking dient in ieder geval te worden opgenomen:
- –
prijs voor de consument en opbouw van het gedeelte dat buiten de basisverzekering valt.
Bij de openbaarmaking wordt rekening gehouden met de door de ziektekostenverzekeraar aangeboden (aanvullende) verzekeringsvormen.
Voorwaarden ziektekostenverzekeraar
De in artikel 8.2.1 gevraagde openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden:
De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten; de informatie moet daarom:
- –
Via post te verkrijgen zijn wanneer de consument daar om vraagt;
- –
Op de website vermeld zijn van de ziektekostenverzekeraar wanneer deze een website heeft.
De opgevraagde informatie is tijdig beschikbaar om de noodzakelijke keuzes te kunnen maken. Dit betekent dat binnen 5 werkdagen na het verzoek om de informatie, de consument deze in handen heeft.
De beschikbare informatie is actueel, bevat de meest recente prijzen en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie.
De prijs van de prestatie geldt voor de duur van het betreffende kalenderjaar.
De verplichtingen als genoemd in deze regeling zijn van toepassing op het moment dat sprake is van levering van de prestatie(s).
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt het volgende voorschrift ingetrokken:
- −
Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type2, CVR,COPD) (regeling NR/CU-705).
Deze regel treedt in werking op 1 januari 2012. Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid sub b van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2012, treedt de regel in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt hij terug tot en met 1 januari 2012.
De regeling kan worden aangehaald als de ‘Regeling Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)’.
Gepubliceerd op www.NZa.nl.
Gepubliceerd op www.NZa.nl.
Gepubliceerd op www.NZa.nl.