Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kan een bestuursorganen een beoordeling op grond van de Wet Bibob uit (laten) voeren.

Dit Bibob-vragenformulier betreft (aanvragen van) subsidiebeschikkingen.

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, kan dat onder andere de volgende gevolgen hebben:

1. •

   Een subsidieaanvraag kan buiten behandeling worden gelaten.

2. •

   Een verleende subsidiebeschikking kan worden ingetrokken.

Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot weigering en/of intrekking van de subsidiebeschikking leiden.

Het kan voorkomen dat in dit formulier wordt gevraagd naar informatie die u al eerder heeft gegeven. In die gevallen mag u bij de beantwoording verwijzen naar:

1. •

   de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’

2. •

   de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2013.’

3. •

   documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de subsidieaanvraag van 1 januari 2013.’

Voor zover u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig beantwoordt, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder aangegeven/vastgelegd is.

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij het onderhavige bestuursorgaan al documenten of gegevens heeft gegeven, die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet zijn veranderd en het bestuursorgaan daarover nog beschikt, is het niet nodig om die opnieuw te geven. Neem contact op met het bestuursorgaan om te bepalen welke informatie u wel en niet meer hoeft te geven.

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval kunt u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

In de vragen spreken wij herhaaldelijk over ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dit zijn termen uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder e) die doelen op de subsidieontvanger(s) of -aanvrager(s). Dit kunnen ook rechtspersonen zijn. Verder gaat het herhaaldelijk over ‘u’ of ‘uw’. Hiermee bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Achterin dit vragenformulier vindt u een ‘Toelichting’. Daarin leggen wij de betekenis van enkele andere termen uit. Lees dit hoofdstuk goed door.

1A: Waarvoor heeft u een subsidie aangevraagd of waarvoor ontvangt u een subsidie?

Activiteit:

Locatie:

1B: Is sprake van een subsidie(aanvraag) voor/door een natuurlijk persoon en/of eenmanszaak?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.

2. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

3. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

1C: Is sprake van een subsidie(aanvraag) voor/door een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of een maatschap?

1. □

   Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.

2. □

   Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.

3. □

   Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

1D: Welke vof, cv of maatschap betreft de subsidie(aanvraag)?

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in:

1. •

   een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.

2. •

   (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.

3. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

4. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

1E: Welke vof, cv of maatschap betreft de subsidie(aanvraag)?

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in:

1. •

   (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst.

2. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

3. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

4. •

   een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

5. •

   een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

6. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

7. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

1F: Is sprake van een subsidie(aanvraag) voor/door een andere rechtsvorm dan een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap?

Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Deze subsidieontvanger/-aanvrager heeft de volgende bestuurders:

Deze subsidieontvanger/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Deze subsidieontvanger/-aanvrager heeft de volgende aandeelhouders:

Deze subsidieontvanger/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

2. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

3. •

   een kopie van het aandeelhoudersregister.

4. •

   een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

5. •

   een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, indirect leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zijnatuurlijke personen zijn.

6. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

7. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.

1G: Bij uw beantwoording van de voorgaande vragen heeft u mogelijk aangegeven dat er aandeelhouders en/of andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden zijn. Zijn er andere natuurlijke personen die als uiteindelijk begunstigde van de betrokkene kunnen worden aangemerkt?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde wordt aangemerkt.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).

2A: Bent u de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van (andere) rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

3. •

   de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

4. •

   de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

5. •

   de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

6. •

   de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

1. 1.

   als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en

2. 2.

   voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

2B: Bent u de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.

2C: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

2D: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

2E: Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

2F: Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

1. □

   Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

2. □

   Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

1. □

   Op een andere manier, namelijk:

Door:

2G: Heeft u een fiscaal partner?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

2H: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

2. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

3. •

   (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

2I: Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

2J: Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

2K: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

2L: Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3A: Op welke vennoot heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 3B tot en met 3M betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

3B: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

3. •

   de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

4. •

   de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

5. •

   de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

6. •

   de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

1. 1.

   als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en

2. 2.

   voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

3C: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.

3D: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

3E: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

3F: Heeft deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

3G: Als u heeft aangegeven dat deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft deze vennoot in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

1. □

   Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

2. □

   Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

1. □

   Op een andere manier, namelijk:

Door:

3H: Heeft deze vennoot een fiscaal partner?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

3I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

2. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

3. •

   (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

3J: Zijn deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

3K: Hebben deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

3L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3M: Is aan deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4A: Op welke uiteindelijk zeggenschaphebbende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 4B t/m 4 M betrekking?

1. □

   Op een natuurlijk persoon, namelijk:

1. □

   Op een rechtspersoon, namelijk:

4B: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar ook uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van betrokkene?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

3. •

   de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

4. •

   de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

5. •

   de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

6. •

   de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

1. 1.

   als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en

2. 2.

   voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

4C: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.

4D: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

4E: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

4F: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

4G: Als u heeft aangegeven dat deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft hij/zij in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

1. □

   Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

2. □

   Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

1. □

   Op een andere manier, namelijk:

Door:

4H: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een fiscaal partner?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

4I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

2. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

3. •

   (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

4J: Zijn (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

4K: Hebben (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

4L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4M: Is aan (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5A: Op welke uiteindelijk leidinggevende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 5B t/m 5G betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

5B: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

5C: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van de onderhavige?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.

5D: Zijn deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

5E: Hebben deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

5F: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5G: Is aan deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

6A: Zijn de activiteiten waarvoor de subsidie wordt aangevraagd/is verleend, gebonden aan een specifieke locatie?

1. □

   Nee. Ga door naar vraag 6E. Sla vragen 6B, 6C en 6D over.

2. □

   Ja.

6B: Wordt het pand of terrein waar de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten (zullen) plaatsvinden, gehuurd/gepacht of is er een andere gebruiksovereenkomst?

1. □

   Nee. Ga door naar vraag 6D. Sla vraag 6C over.

2. □

   Ja, gehuurd/gepacht. Geef het onderstaande aan.

3. □

   Een andere gebruiksovereenkomst. Geef het onderstaande aan.

De verhuurder/verpachter/degene die het laat gebruiken is:

Soort overeenkomst:

Huursom/vergoeding per maand: €

Als u ‘ja, gehuurd/gepacht’ of ‘een andere gebruiksovereenkomst’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) de pacht-/huurovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6C: Is sprake van een achterstand bij of uitstel van de betaling van deze huur/pachtsom of gebruiksvergoeding?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef het onderstaande aan.

Voor de periode:

Totaal bedrag uitstel of achterstand: €

6D: Is het pand of terrein waar de onderhavige onderneming is/wordt gevestigd, (deels) eigendom van de subsidieaanvrager/-ontvanger?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef het onderstaande aan.

Jaar van aankoop:

Aankoopbedrag:

Wijze van financiering:

Percentage eigendom:

Namen mede-eigenaren:

6E: Worden/zijn de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten mede-gefinancierd met eigen vermogen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6F: Worden/zijn de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten mede-gefinancierd met ander vreemd vermogen (dan de onderhavige subsidie)?

Opmerking: Onder vreemd vermogen worden ook andere subsidies en bijdragen in de kosten door andere partijen verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers zijn/worden:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   per financiering (een kopie van) de overeenkomst of subsidiebeschikking.

2. •

   per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6G: Is voor de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten een subsidieaanvraag ingediend bij andere bestuursorganen, waarop nog niet is besloten?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef het onderstaande aan.

Bestuursorgaan:

Subsidiebedrag:

Bestuursorgaan:

Subsidiebedrag:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de subsidieaanvraag.

6H: Zal voor de te subsidiëren/gesubsidieerde activiteiten nog andere subsidie aangevraagd worden bij andere bestuursorganen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef het onderstaande aan.

Bestuursorgaan:

Subsidiebedrag:

Bestuursorgaan:

Subsidiebedrag:

De ondergetekenden verklaren dat:

1. •

   zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en

2. •

   de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in:

1. •

   een schriftelijk bewijs van machtiging.

In de voorgaande vragen gebruiken wij enkele specifieke termen. Hieronder volgt een uitleg van hun betekenis.

In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob wordt bepaald dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn:

1. •

   aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie;

2. •

   vergunninghouders;

3. •

   subsidieontvangers;

4. •

   gegadigden voor overheidsopdrachten;

5. •

   de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund;

6. •

   de onderaannemers van overheidsopdrachten; en

7. •

   de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet noodzakelijk over de natuurlijke personen die daartoe handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of daarbij belang hebben.

Voor de duidelijkheid: bij een subsidie(aanvraag) is de subsidieontvanger/-aanvrager de betrokkene.

Onder ‘bezittingen’ worden verstaan:

1. •

   Contant geld.

2. •

   Bank- en spaartegoeden.

3. •

   Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties.

4. •

   Kapitaalverzekeringen.

5. •

   Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld.

6. •

   Onroerende zaken, waaronder de eigen woning.

7. •

   Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren.

8. •

   Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging worden gehouden.

9. •

   Rechten op roerende zaken.

10. •

    Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (family) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft.

Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt:

1. •

   Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning.

2. •

   Contant geld onder de € 500,–.

Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten

Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.

Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).

Als gesproken wordt van ‘de onderhavige onderneming’ gaat het over de onderneming waarop de vergunning(aanvraag) betrekking heeft. In principe is dit de onderneming die de betrokkene(n) drijft.

Als van ‘u’ of ‘uw’ wordt gesproken, bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming.

In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap uiteindelijk begunstigde. Het gaat dan onder andere over (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen):

1. •

   natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

2. •

   natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

3. •

   natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

4. •

   natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Indien er sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, betreft dit de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

1. •

   Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

2. •

   Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans:

   1. 1)

      de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

   2. 2)

      de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden

3. •

   Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

4. •

   Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

5. •

   Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

6. •

   Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

Opmerking: commissarissen

Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschap hebbende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

1. •

   Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

2. •

   Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans:

   1. 1)

      de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

   2. 2)

      de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

3. •

   Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn.

4. •

   Bij een naamloze vennootschap wordt in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt in het kader van dit vragenformulier. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschap hebbende. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

5. •

   Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt.

6. •

   Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen

Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen – afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen – ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt:

1. •

   Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

2. •

   Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

3. •

   Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen bestuursorganen een beoordeling op grond van de Wet Bibob (laten) uitvoeren.

Dit Bibob-vragenformulier gaat over (aanvragen van) omgevingsvergunningen voor bouwactiviteiten als bedoeld in artikel 5.1, tweede lid, aanhef en onder a, van de Omgevingswet.

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, kan dat onder andere de volgende gevolgen hebben:

1. •

   Een vergunningaanvraag kan buiten behandeling worden gelaten.

2. •

   Een verleende vergunning kan worden ingetrokken.

Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot weigering en/of intrekking van de vergunning leiden.

Het kan voorkomen dat in dit formulier wordt gevraagd naar informatie die u al eerder heeft gegeven. In die gevallen mag u bij de beantwoording verwijzen naar:

1. •

   de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’

2. •

   de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2013.’

3. •

   documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de vergunningaanvraag van 1 januari 2013.’

Voor zover u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig kunt beantwoorden, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder is aangegeven of vastgelegd.

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij het onderhavige bestuursorgaan ook al documenten of gegevens heeft verstrekt, die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet gewijzigd zijn en het bestuursorgaan daarover nog beschikt, is het niet nodig om de gegevens opnieuw te geven die opnieuw te verstrekken. Neem contact op met het bestuursorgaan om te bepalen welke informatie u wel en niet meer hoeft te geven.

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval kunt u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

In de vragen staan vaak de woorden ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dit zijn termen uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder e). Het gaat dan om de vergunninghouder(s) of -aanvrager(s). Dit kunnen ook rechtspersonen zijn. Verder wordt herhaaldelijk van ‘u’ of ‘uw’ gesproken. Daarmee bedoelen we de hierboven beschreven betrokkene.

Achter dit vragenformulier is een hoofdstuk ‘Toelichting’ opgenomen. Daarin leggen we de betekenis van enkele andere termen uit. Lees deze toelichting goed door.

1A: Waarvoor heeft u een vergunning (aangevraagd)?

Type vergunning:

Locatie:

1B: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een natuurlijk persoon en/of eenmanszaak?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.

2. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

3. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

1C: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of een maatschap?

1. □

   Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.

2. □

   Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.

3. □

   Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

1D: Welke vof, cv of maatschap betreft de vergunning(aanvraag)?

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in:

1. •

   een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.

2. •

   (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.

3. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

4. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

1E: Welke vof, cv of maatschap betreft de vergunning(aanvraag)?

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in:

1. •

   (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst.

2. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

3. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

4. •

   een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

5. •

   een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

6. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

7. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn.Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

1F: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een andere rechtsvorm dan een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap?

Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende bestuurders:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk leidinggevenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende aandeelhouders:

Deze vergunninghouder/-aanvrager heeft de volgende andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden:

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

2. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij.

3. •

   een kopie van het aandeelhoudersregister.

4. •

   een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.

5. •

   een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, indirect leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.

6. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

7. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.

1G: Bij uw beantwoording van de voorgaande vragen heeft u mogelijk aangegeven dat er aandeelhouders en/of andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden zijn. Zijn er andere natuurlijke personen die als uiteindelijk begunstigde van de betrokkene aangemerkt kunnen worden?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde wordt aangemerkt.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).

2A: Bent u de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van (andere) rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

3. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de vorige drie jaar.

4. •

   de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

5. •

   de geconsolideerde winst- en verliesrekening met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

6. •

   de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

1. 1.

   als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en

2. 2.

   voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

2B: Bent u de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.

2C: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

2D: Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

2E: Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

2F: Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

1. □

   Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

2. □

   Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

1. □

   Op een andere manier, namelijk:

Door:

2G: Heeft u een fiscaal partner?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

2H: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

2. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

3. •

   (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

2I: Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

2J: Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

2K: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

2L: Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3A: Op welke vennoot heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 3B tot en met 3M betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

3B: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen (dan van de onderhavige onderneming)?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

3. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de vorige drie jaar.

4. •

   de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

5. •

   de geconsolideerde winst- en verliesrekening met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

6. •

   de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

1. 1.

   als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en

2. 2.

   voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

3C: Is deze vennoot de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.

3D: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

3E: Heeft deze vennoot momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

3F: Heeft deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

3G: Als u heeft aangegeven dat deze vennoot dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft deze vennoot in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

1. □

   Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

2. □

   Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

1. □

   Op een andere manier, namelijk:

Door:

3H: Heeft deze vennoot een fiscaal partner?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

3I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

2. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

3. •

   (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

3J: Zijn deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

3K: Hebben deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

3L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3M: Is aan deze vennoot, de onderhavige vennootschap en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 3B en 3C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4A: Op welke uiteindelijk zeggenschaphebbende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 4B t/m 4M betrekking?

1. □

   Op een natuurlijk persoon, namelijk:

1. □

   Op een rechtspersoon, namelijk:

4B: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar ook uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van betrokkene?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.

3. •

   de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.

4. •

   de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.

5. •

   de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

6. •

   de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.

De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven:

1. 1.

   als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en

2. 2.

   voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

4C: Is deze uiteindelijk zeggenschaphebbende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.

4D: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Bezitting:

Waarde nu:

Waarde einde afgelopen jaar:

Waarde einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.

4E: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Schuldeiser:

Bedrag nu:

Bedrag einde afgelopen jaar:

Bedrag einde jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.

4F: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten?

Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Bron inkomsten:

Type inkomsten:

Bedrag dit jaar:

Bedrag afgelopen jaar:

Bedrag jaar daarvoor:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.

4G: Als u heeft aangegeven dat deze uiteindelijk zeggenschaphebbende dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten heeft gehad, hoe heeft hij/zij in deze periode(s) dan in zijn levensonderhoud voorzien?

Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

1. □

   Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

2. □

   Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

1. □

   Op een andere manier, namelijk:

Door:

4H: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een fiscaal partner?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum en -plaats:

Adres:

4I: Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval?

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef het onderstaande aan.

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Bedrag aanvang:

Restschuld:

Rentepercentage:

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.):

Bedrag zekerheid:

Datum overeenkomst:

Datum verstrekking:

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

Handelsnamen schuldeiser:

Geboortedatum en -plaats schuldeiser:

Handelsregisternummer schuldeiser:

Adres(sen) schuldeiser:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.

2. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

3. •

   (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

4J: Zijn (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

4K: Hebben (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

4L: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4M: Is aan (a) deze uiteindelijk zeggenschaphebbende, (b) de betrokkene en/of (c) de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 4B en 4C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5A: Op welke uiteindelijk leidinggevende heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 5B t/m 5G betrekking?

Volledige naam:

Geboortedatum:

5B: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar uiteindelijk zeggenschaphebbende (geweest) van rechtspersonen en ondernemingen?

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Rol:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.

2. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

5C: Is deze uiteindelijk leidinggevende de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan van de onderhavige?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Functie:

Periode:

Statutaire naam:

Alle handelsnamen:

Handelsregisternummer:

Adres(sen):

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.

5D: Zijn deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

Verdachte:

Jaar/jaren:

Land(en):

Strafbare feiten:

Eventuele toelichting:

5E: Hebben deze uiteindelijk leidinggevende en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen?

Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Beboete (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Beboete feiten:

Eventuele toelichting:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

5F: Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning van deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, geweigerd of ingetrokken?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Naam onderneming:

Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5G: Is aan deze uiteindelijk leidinggevende en/of van de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 5B en 5C worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd?

Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan.

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Betrokken (rechts)persoon/onderneming:

Overtreding:

Jaar/jaren:

Bestuursorgaan:

Locatie:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

6A: Is de vergunningaanvrager/-houder tevens de opdrachtgever van de bouw?

1. □

   Ja.

2. □

   Nee. De opdrachtgever(s) is/zijn:

Als u ‘nee‘ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) een bewijsstuk waaruit blijkt wie de opdrachtgever(s) is/zijn.

6B: Voert de vergunningaanvrager/-houder de bouw geheel zelf uit?

1. □

   Ja.

2. □

   Nee. Dit wordt namelijk (mede) gedaan door:

6C: Is het pand of terrein waarop de vergunning toeziet, (deels) eigendom van de vergunningaanvrager/-houder?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef het onderstaande aan.

Jaar van aankoop:

Aankoopbedrag:

Wijze van financiering:

6D: Wordt het pand of het terrein waarop de vergunning toeziet, gehuurd/gepacht of is er een andere gebruiksovereenkomst?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, gehuurd/gepacht. Geef het onderstaande aan.

3. □

   Een andere gebruiksovereenkomst. Geef het onderstaande aan.

De verhuurder/verpachter/degene die het laat gebruiken is:

Soort overeenkomst:

Huursom/vergoeding per maand: €

Als u ‘ja, gehuurd/gepacht’ of ‘een andere gebruiksovereenkomst’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6E: Wat zijn de (verwachte) bouwkosten?

De bouwkosten bedragen (naar verwachting): €

Lever het volgende in:

1. •

   een begroting van de bouwkosten.

2. •

   een investeringsplanning, waarin aangegeven wordt wanneer welke kosten gemaakt zullen worden.

6F: Wordt/is de bouw waarop de vergunning toeziet, door u (deels) gefinancierd met eigen vermogen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Bedrag: €

Dit eigen vermogen is/wordt verkregen door:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6G: Wordt/is de bouw waarop de vergunning toeziet, door u (deels) gefinancierd met vreemd vermogen?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja. Geef daarbij het onderstaande aan.

De financiers zijn/worden:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst.

2. •

   per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

De ondergetekenden verklaren dat:

1. •

   zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en

2. •

   de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Naam betrokkene:

Naam ondertekenaar:

Adres ondertekenaar:

Hoedanigheid:

Datum van ondertekening:

Plaats van ondertekening:

Handtekening:

Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in:

1. •

   een schriftelijk bewijs van machtiging.

In de voorgaande vragen gebruiken wij enkele specifieke termen. Hieronder volgt een uitleg van hun betekenis.

In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob wordt bepaald dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn:

1. •

   aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie;

2. •

   vergunninghouders;

3. •

   subsidie-ontvangers;

4. •

   gegadigden voor overheidsopdrachten;

5. •

   de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund;

6. •

   de onderaannemers van overheidsopdrachten; en

7. •

   de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet noodzakelijk over de natuurlijke personen die daartoe handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of daarbij belang hebben.

Voor de duidelijkheid: bij een aanvraag om een omgevingsvergunning voor een bouwactiviteit is de vergunninghouder/-aanvrager de betrokkene.

Onder ‘bezittingen’ worden verstaan:

1. •

   Contant geld.

2. •

   Bank- en spaartegoeden.

3. •

   Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties.

4. •

   Kapitaalverzekeringen.

5. •

   Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld.

6. •

   Onroerende zaken, waaronder de eigen woning.

7. •

   Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren.

8. •

   Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging worden gehouden.

9. •

   Rechten op roerende zaken.

10. •

    Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (family) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft.

Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt:

1. •

   Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning.

2. •

   Contant geld onder de € 500,–.

Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten

Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.

Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).

Als gesproken wordt van ‘de onderhavige onderneming’ gaat het over de onderneming waarop de vergunning(aanvraag) betrekking heeft. In principe is dit de onderneming die de betrokkene(n) drijft.

Als van ‘u’ of ‘uw’ wordt gesproken, bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming.

In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap de uiteindelijk begunstigde. Het gaat dan onder andere over (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen):

1. •

   natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

2. •

   natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

3. •

   natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

4. •

   natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Als sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

1. •

   Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

2. •

   Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans:

   1. 1)

      de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

   2. 2)

      de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

3. •

   Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

4. •

   Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

5. •

   Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

6. •

   Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn.

Opmerking: commissarissen

Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschap hebbende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan.

Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen:

1. •

   Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven.

2. •

   Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans:

   1. 1)

      de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of

   2. 2)

      de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

3. •

   Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn.

4. •

   Bij een naamloze vennootschap wordt in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt in het kader van dit vragenformulier. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschap hebbende. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

5. •

   Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt.

6. •

   Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met het bestuursorgaan over wie u informatie moet geven.

Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen

Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen – afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen – ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt:

1. •

   Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn.

2. •

   Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen.

3. •

   Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben.

Opmerking: buitenlandse rechtsvormen

Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen bestuursorganen een beoordeling op grond van de Wet Bibob uit (laten) voeren.

Dit Bibob-vragenformulier gaat over (aanvragen van) beschikkingen – vergunningen, ontheffingen, erkenningen en toekenningen – die onder de werking van de Wet Bibob vallen, met uitzondering van subsidiebeschikkingen en omgevingsvergunningen voor bouwactiviteiten als bedoeld in artikel 5.1, tweede lid, aanhef en onder a, van de Omgevingswet. Hieronder gebruiken wij het woord ‘vergunning’, ook als sprake is van een andere beschikking.

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, kan dat onder andere de volgende gevolgen hebben:

1. •

   Een vergunningaanvraag kan buiten behandeling worden gelaten.

2. •

   Een verleende vergunning kan worden ingetrokken.

Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot weigering en/of intrekking van de vergunning leiden.

Het kan voorkomen dat in dit formulier wordt gevraagd naar informatie die u al eerder heeft gegeven. In die gevallen mag u bij de beantwoording verwijzen naar:

1. •

   de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’

2. •

   de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2013.’

3. •

   documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de vergunningaanvraag van 1 januari 2013.’

Als u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig beantwoordt, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder is aangegeven of vastgelegd.

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij het onderhavige bestuursorgaan al documenten of gegevens heeft verstrekt die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet zijn veranderd en het bestuursorgaan die gegevens nog heeft, is het niet nodig om die gegevens opnieuw te verstrekken. U moet dat wel met het bestuursorgaan overleggen.

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval moet u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

In de vragen staan vaak de woorden ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dit zijn termen uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder e). Het gaat dan om de vergunninghouder(s) of -aanvrager(s). Dit kunnen ook rechtspersonen zijn. Verder wordt herhaaldelijk van ‘u’ of ‘uw’ gesproken. Daarmee bedoelen we de hierboven beschreven betrokkene.

Achter dit vragenformulier is een hoofdstuk ‘Toelichting’ opgenomen. Daarin leggen we de betekenis van enkele andere termen uit. Lees deze toelichting goed door.

1A: Waarvoor heeft u een vergunning (aangevraagd)?

Type vergunning:

Locatie:

1B: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een natuurlijk persoon en/of eenmanszaak?

1. □

   Nee.

2. □

   Ja, namelijk:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

1. •

   een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.

2. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

3. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

1C: Is sprake van een vergunning(aanvraag) van/door een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of een maatschap?

1. □

   Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.

2. □

   Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.

3. □

   Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

1D: Welke vof, cv of maatschap betreft de vergunning(aanvraag)?

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in:

1. •

   een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.

2. •

   (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.

3. •

   de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

4. •

   de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

1E: Welke vof, cv of maatschap betreft de vergunning(aanvraag)?