1. 1.1

   Asbestose is een aandoening gekenmerkt door verbindweefseling (‘fibrose’) van de long in reactie op asbestblootstelling. Asbeststapeling in macrofagen die achterblijven in de longblaasjes en het longweefsel speelt een oorzakelijke rol. De longfibrose kent doorgaans zijn begin rondom de kleinste vertakkingen van de luchtwegen en breidt zich daarna uit in de omliggende longstructuren. Dit geeft aanleiding tot bindweefselvorming, verschrompeling en verlies van elasticiteit van de long. Tevens ontstaat hierdoor een verstoring van het zuurstof opnemend vermogen van de long. Een en ander resulteert in geleidelijk toenemende kortademigheid die kan leiden tot invaliditeit en uiteindelijk tot de dood.

2. 1.2

   Asbestose kan alleen ontstaan na intensieve en langdurige blootstelling aan asbest. Intensiteit en duur van de blootstelling zijn beide van belang voor het moment waarop de asbestose zich manifesteert, maar tussen het begin van de blootstelling en het moment waarop de diagnose longfibrose door de behandelend arts is gesteld, verstrijkt in de praktijk tenminste 15 jaar. Er bestaat een verband tussen de cumulatieve blootstellingdosis en de ernst van de aandoening (respons).

3. 1.3

   Asbestose is een aandoening die in principe een progressief beloop kent. De snelheid van het ziekteproces en het verlies van longfunctie kunnen echter per individu sterk verschillen.

Asbestose is een vorm van longfibrose, ontstaan door blootstelling aan asbest. Voor de diagnose is essentieel dat een longfibrose wordt vastgesteld (zie 2.1 en 2.2) én dat er een significante asbestexpositie is geweest (zie 2.4).

1. 2.1

   Longfibrose kan worden vastgesteld door middel van high-resolution computertomografie. Hierbij kunnen in de vroege stadia reticulaire verdichtingen, intralobulaire lijnen, curvilineaire subpleurale lijnen en interlobulaire septale verdikkingen gezien worden, vaak posterobasaal in de long gelocaliseerd. In latere, ernstiger stadia van asbestose is ook sprake van honeycombing, tractie-bronchiectasiën en parenchymateuse fibrotische banden.

2. 2.2

   Longfibrose kan worden bevestigd door middel van patholoog anatomisch onderzoek van (open) longbiopten.

3. 2.3

   Het nemen van een longbiopt bij patiënten met longfibrose in een gevorderd stadium is een ingreep met hoge kans op complicaties. Omdat er geen behandeling bestaat die bij asbestose werkzaam is, wordt een biopsie bij leven niet verantwoord geacht als het gaat om het bevestigen van de diagnose uitsluitend ten behoeve van de aanvraag bij het IAS.

4. 2.4

   Vaststellen asbestblootstelling

   Een vermeende asbestblootstelling wordt ten behoeve van een aanvraag bij het Instituut Asbestslachtoffers vastgesteld aan de hand van een arbeidsanamnese.

Arbeidsanamnese: vaststellen intensieve, langdurige asbestblootstelling als werknemer of anderszins beroepsmatig. De vermeende asbestblootstelling kan allereerst worden vastgesteld door middel van een historisch onderzoek naar de blootstelling aan asbest. Hierin dient te worden vastgesteld dat betrokkene als werknemer of anderszins beroepsmatig langdurig en intensief aan asbest is blootgesteld. De Gezondheidsraad adviseert in haar advies inzake asbestose (1999) een ondergrens van vijf vezeljaren aan te houden.

De beoordeling van deze voorwaarde vindt plaats conform bijlage E: Risicomatrix van het protocol asbestziekten: asbestose van de Gezondheidsraad (1999). De matrix bepaalt hoeveel jaar bepaalde werkzaamheden moeten zijn verricht of gewerkt moet zijn in een bepaald beroep om de blootstellingsdrempel voor asbestose te overschrijden³.

Om de blootstellingsdrempel te bepalen worden allereerst de werkzaamheden of het beroep van de betrokkene ingedeeld in één van de genoemde werkzaamheden en beroepen in de matrix. Vervolgens moet worden bepaald in welke kalenderjaren de betrokkene is blootgesteld. Aan de hand van deze twee factoren kan in de tabel worden afgelezen welke blootstellingsdrempel van toepassing is. Indien de aanvrager niet gedurende het gehele kalenderjaar voltijds (minimaal 36 uur per week) werkzaam was, maar in deeltijd werkte of slechts een gedeelte van het jaar heeft gewerkt dan wordt dat kalenderjaar slechts gedeeltelijk meegeteld bij de beoordeling of is voldaan aan de blootstellingsdrempel. Het equivalent van 1 jaar blootstelling in voltijd kan dan worden bereikt door de blootstellingsduren in verschillende jaren bij elkaar op te tellen. Het equivalent van 1 jaar blootstelling in voltijd wordt bereikt als iemand in totaal 12 maanden is blootgesteld tijdens zijn arbeid. Hierbij geldt, indien nodig, dat 1 maand gelijk is aan 4 weken of 20 dagen.

Als de betrokkene minimaal is blootgesteld aan de volgens de matrix vastgestelde blootstellingsdrempel wordt voldaan aan de voorwaarde. Indien betrokkene niet aan deze voorwaarden voldoet, komt hij niet in aanmerking voor voorschot en bemiddeling. In de situatie waarin het beroep van betrokkene of diens werkzaamheden niet te koppelen zijn aan de risicomatrix kan niet worden vastgesteld dat betrokkene aan deze voorwaarde voldoet. De expertgroep van het NVALT (voor toelichting zie art. 4.2) is bevoegd om in het geval waarin op basis van de arbeidsanamnese wel duidelijk sprake is geweest van intensieve en langdurige asbestblootstelling te oordelen dat aan de blootstellingsdrempel is voldaan.

1. –

   Tussen het begin van de blootstelling en het moment waarop de diagnose longfibrose door de behandelend arts is gesteld, verstrijkt in de praktijk tenminste 15 jaar.

2. –

   Het Instituut Asbestslachtoffers voert dit onderzoek uit en concludeert of op basis van bovenstaande beoordelingsmethodiek sprake is van intensieve, langdurige asbestblootstelling als werknemer of anderszins beroepsmatig.

De ernst van de beperkingen die een aanvrager ondervindt als gevolg van de asbestose dient te worden vastgesteld.

1. 3.1

   De beoordeling van de ernst van de stoornis van de longfunctie geschiedt aan de hand van longfunctieonderzoek. Het gaat hierbij om de vitale capaciteit (FVC), de maximale expiratoire 1-seconde waarde (FEV1), de diffusiecapaciteit en inspanningsonderzoek (fietsergometrie) ter bepaling van de maximale zuurstofopnamecapaciteit (VO2-max).

2. 3.2

   De ernst van het functieverlies door de aandoening wordt geclassificeerd volgens de normen van de American Medical Association (AMA) en beschreven in hun ‘Guides to the evaluation of permanent impairment’, 6^de editie, 2008. Daarbij onderscheidt de AMA 5 klassen gebaseerd op de longfunctiebeperkingen. De voor de asbestose meest relevante longfunctieparameters dienen in de beoordeling van de ernst van de asbestose leidend te zijn bij de beoordeling van de klasse waarbinnen de longfunctiebeperking valt (conform de aanbevelingen van de AMA).Voor asbestose zijn dat de vitale capaciteit (FVC), de CO-diffusie (DLCO) en de VO2max. De parameter met het laagste percentage bepaalt de klasse waarin de patiënt valt.

   Klasse	0	1	2	3	4
   FVC1	≥ 80%	70–79%	60–69%	50–59%	<50%
   DLCO1	≥ 75%	65–74%	55–64%	45–4%	<45%
   VO2 max (ml/kg/min)	>25	22-25	18–21	13–17	<15

   ¹ de gegeven percentages zijn percentage van de voor leeftijd, lengte en geslacht voorspelde normaalwaarden.

3. 3.3

   Relatie longfunctiebeperking met asbestose. De expertgroep van het NVALT dient bij iedere beoordeling aan te geven of de asbestose de meest waarschijnlijke oorzaak is van de longfunctiebeperking. De expertgroep van het NVALT bestudeert de klinische gegevens en geeft aan of, naar haar mening, de asbestose de meest waarschijnlijke oorzaak is van het longfunctieverlies.

1. 4.1

   Aanvragers bij het Instituut Asbestslachtoffers zullen worden gevraagd om een ‘medische machtiging’. Na ontvangst neemt de medisch adviseur van het IAS contact op met de behandelend longarts ter verkrijging van de relevante informatie vanuit het medisch dossier en de radiologie- en pathologieonderzoeken van betrokkene. Dit houdt tenminste in: een brief van de behandelend specialist, verslag(en) van de beeldvormende diagnostiek samen met de beeldvorming op CD-ROM, de longfunctie-onderzoeken en de inspanningsergometrie, en verslag van het histologisch en/of cytologisch onderzoek van de long. Het IAS levert dit materiaal aan de expertgroep van het NVALT samen met de conclusie van het arbeidshistorisch onderzoek.

2. 4.2

   Deskundigen uit de werkgroepen mesotheliomen en interstitiële longziekten van de longartsenvereniging NVALT vormen de expertgroep van het NVALT dat de beoordelingen voor het IAS zal verrichten. De aanvraag zal door drie van de panelleden onafhankelijk van elkaar worden beoordeeld. Hen zal gevraagd worden de volgende vragen met ja/nee te beantwoorden:

   1. 1.

      Is er sprake van longfibrose: ja/nee

   2. 2.

      Is de asbestblootstelling de meest waarschijnlijke oorzaak van de longfibrose: ja/nee

   3. 3.

      Is er longfunctieverlies: ja/nee

   4. 4.

      Is de asbestose de meest waarschijnlijke oorzaak van het longfunctieverlies: ja/nee

   Indien alle vragen met ja zijn beantwoord zal het panellid aangeven hoe groot het longfunctieverlies is. Indien de meerderheid van de beoordelaars alle vragen met ja hebben beantwoord zal de expertgroep van het NVALT het IAS de diagnose asbestose bevestigen met de bijbehorende AMA-klasse. Bij complexe casuïstiek houdt de expertgroep zich het recht voor om haar conclusie te formuleren tijdens een plenaire vergadering van de expertgroep. Uiteindelijk kan aan de hand van het longfunctieverlies het functieverlies volgens de AMA-klasse worden bepaald.

3. 4.3

   Indien de behandelend longarts een aanzienlijke verslechtering van de longfunctie constateert, die naar verwachting leidt tot indeling in een hogere AMA-klasse, kan de aanvrager een verzoek indienen voor herbeoordeling. In dit geval neemt de medisch adviseur op basis van een nieuwe ‘medische machtiging’ opnieuw contact op met de behandelend longarts ter verkrijging van het bijgestelde medisch dossier. Indien uit het medisch dossier blijkt dat van een toename van de stoornis sprake is, beoordeelt de expertgroep van het NVALT aan de hand van longfunctieonderzoek of betrokkene in een andere klasse moet worden geplaatst.

1. 5.1

   De werkgever of diens verzekeraar kan zonder toestemming van de aanvrager geen aanspraak maken op een afschrift van het verslag van de medisch adviseur, noch van de expertgroep van het NVALT.

1. 1.1

   Het maligne mesothelioom is een meestal snel dodelijk verlopend kwaadaardig proces dat primair uitgaat van een sereus vlies (weivlies) van het lichaam. Meestal gaat het hierbij om het longvlies (pleuraal maligne mesothelioom) doch het komt ook voor dat de ziekte uitgaat van het buikvlies (peritoneaal maligne mesothelioom) of, veel zeldzamer, het hartzakje (pericard) en het sereuze vlies van de teelbal (tunica vaginalis).

   Een relatie met beroepsmatige asbestcontacten is in het merendeel van de gevallen waarschijnlijk.

   De latentietijd tussen de blootstelling aan vrije asbestvezels en het zich ontwikkelen van het maligne mesothelioom is vrijwel altijd langer dan twintig jaar en bedraagt in de regel tussen de dertig en veertig jaar, doch ook een langere latentietijd, tot zeventig jaar, is waargenomen. Een latentietijd van minder dan vijftien jaar is uitzonderlijk.

2. 1.2

   Het maligne mesothelioom is niet gekenmerkt door een specifiek symptomen-complex. Noch symptomatologie, lokalisatie, radiologisch beeld of klinisch beloop maken het mogelijk het maligne mesothelioom te onderscheiden van andere oorzaken.

   Hierdoor kan de diagnostiek problematisch zijn. Zo is het maligne mesothelioom in een aantal gevallen moeilijk te onderscheiden van (uitzaaiingen van) andere tumoren en bepaalde goedaardige aandoeningen.

   De grootst mogelijke zekerheid met betrekking tot de diagnose wordt verkregen door middel van histologisch onderzoek. In enkele gevallen kan met cytologisch onderzoek voldoende zekerheid verkregen worden.

1. 2.1

   Bij alle patiënten die mogelijk lijden aan de ziekte maligne mesothelioom en die zich gemeld hebben bij het Instituut asbestslachtoffers wordt door de medisch adviseur van het Instituut bij het Nederlands Mesotheliomenpanel (verder te noemen: NMP) geïnformeerd of reeds om een klinisch-pathologische beoordeling door het NMP is gevraagd. Indien dit zo is dan verzoekt de medisch adviseur van het instituut om een bevestiging van het oordeel van het NMP. Er vindt geen nieuw klinisch-pathologisch onderzoek plaats door het NMP tenzij er argumenten zijn op grond waarvan een nieuw of aanvullend onderzoek toch gerechtvaardigd kan worden. In dit laatste geval verzamelt de medisch adviseur, indien nodig, de relevante medische informatie zoals genoemd in punt 2.2.

2. 2.2

   Indien het NMP niet in het kader van de behandeling een klinisch-pathologisch onderzoek heeft uitgevoerd, dan verzamelt de medisch adviseur van het instituut de relevante informatie, te weten:

   1. –

      de relevante klinische informatie over het ziekteproces. Dit houdt tenminste in een brief van de behandelend specialist en verslag(en) van de beeldvormende diagnostiek;

   2. –

      (zo mogelijk) de verslagen van de klinisch-patholoog, de coupes en de paraffineblokjes die betrekking hebben op de diagnose (het klinisch-pathologisch materiaal).

De volgende situaties kunnen worden onderscheiden:

1. a.

   Er is wel een klinisch-pathologisch onderzoek uitgevoerd doch daarbij is het NMP niet betrokken.

   Het NMP voert een klinisch-pathologisch onderzoek uit.

   Indien het NMP over onvoldoende materiaal beschikt voor een betrouwbare diagnostiek dan meldt het NMP dit aan de medisch adviseur van het instituut. De medisch adviseur benadert de behandelend arts met de vraag of er aanvullend materiaal is of alsnog kan worden verkregen. Is dit het geval dan wordt het materiaal aan het NMP gezonden voor nader onderzoek. Indien geen aanvullend materiaal verkregen kan worden dan beoordeelt de medisch adviseur of op basis van de beschikbare medische gegevens een expert-beoordeling door een expertgroep van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (verder te noemen: NVALT) is aangewezen.

   Is dit naar de mening van de medisch adviseur het geval dan worden de beschikbare gegevens naar de expertgroep van de NVALT gezonden.

   Is dit naar de mening van de medisch adviseur van het instituut niet het geval dan staat de diagnose maligne mesothelioom onvoldoende vast.

2. b.

   Er is geen klinisch-pathologisch onderzoek uitgevoerd.

   De medisch adviseur van het instituut beoordeelt of op basis van de beschikbare medische gegevens er voldoende aanleiding is om een nader onderzoek in te stellen.

   Indien dit het geval is dan benadert de medisch adviseur van het instituut de behandelend arts met de vraag of er materiaal voor een klinisch-pathologisch onderzoek beschikbaar gesteld kan worden.

   Is dat het geval dan zendt de medisch adviseur het materiaal ter beoordeling door naar het NMP en voert deze een klinisch-pathologisch onderzoek uit.

   Indien er onvoldoende materiaal is voor een betrouwbaar klinisch-pathologisch onderzoek dan meldt het NMP dit aan de medisch adviseur. De medisch adviseur benadert de behandelend arts met de vraag of er aanvullend materiaal is of alsnog kan worden verkregen. Is dit het geval dan wordt het materiaal aan het NMP gezonden en voert deze alsnog een klinisch-pathologisch onderzoek uit.

   Indien geen (aanvullend) materiaal verkregen kan worden dan beoordeelt de medisch adviseur of op basis van de beschikbare medische gegevens een beoordeling door de expertgroep van de NVALT is aangewezen.

   In het geval dat de medisch adviseur geen aanleiding heeft om een nader onderzoek in te stellen dan staat de diagnose maligne mesothelioom onvoldoende vast.

1. 3.1

   Wanneer reeds in het kader van de behandeling door het NMP een klinisch-pathologisch onderzoek was uitgevoerd dan wordt door het NMP binnen twee weken na ontvangst van het verzoek van de medisch adviseur het resultaat van het eerdere onderzoek medegedeeld indien er geen argumenten zijn voor een nieuw onderzoek.

2. 3.2

   In de overige gevallen waarin het NMP door de medisch adviseur van het instituut wordt ingeschakeld stelt het NMP binnen twee weken na ontvangst van het verzoek een voorlopig verslag op. Het voorlopig verslag heeft de opbouw van een standaard pathologieverslag bestaande uit:

   1. –

      de klinische gegevens;

   2. –

      een beschrijving van de macroscopie;

   3. –

      een beschrijving van de microscopie met daarin argumentatie voor de gestelde diagnose;

   4. –

      een voorlopige conclusie. Hierin wordt aangegeven of het gaat om een maligne mesothelioom (zeker of waarschijnlijk); of een maligne mesothelioom zeker of waarschijnlijk is uitgesloten; of er sprake is van onvoldoende materiaal voor een betrouwbare diagnostiek.

3. 3.3

   Het voorlopig verslag wordt door het NMP toegestuurd aan het inzendende pathologielaboratorium en het Instituut asbestslachtoffers.

4. 3.4

   Indien uit het voorlopig verslag van het NMP blijkt dat er zeker of waarschijnlijk sprake is van een maligne mesothelioom dan zal het Instituut Asbestslachtoffers een onderzoek beginnen naar het arbeidsverleden.

5. 3.5

   Indien uit het voorlopig verslag blijkt dat het ingezonden materiaal onvoldoende basis biedt voor een betrouwbare diagnostiek dan zal het NMP dit melden aan de medisch adviseur van het instituut. De medisch adviseur zal beoordelen welke verdere procedure gevolgd moet worden.

6. 3.6

   Het NMP komt (gemiddeld) eens in de twee maanden bijeen waarbij alle gevallen die in de daaraan voorliggende periode aan het NMP zijn voorgelegd worden beoordeeld. Deze beoordeling zal tenminste geschieden door drie leden van het panel.

   Het panel spreekt in de gevallen een definitieve conclusie uit.

7. 3.7

   De definitieve conclusie wordt binnen vier werkdagen na de bijeenkomst van het NMP toegestuurd aan het inzendende pathologielaboratorium en naar het Instituut Asbestslachtoffers.

1. 4.1

   Bij de definitieve conclusie van het NMP zijn er de volgende categorieën:

   1. I.

      Maligne mesothelioom. Er is geen twijfel over de diagnose;

   2. II.

      Past bij een maligne mesothelioom. Er is enige twijfel doch het beeld past het meest bij een maligne mesothelioom. In de microscopie zal worden toegelicht waardoor de twijfel werd veroorzaakt;

   3. III.

      Geen zekerheid. Er is een differentiaaldiagnose; in de microscopie wordt toegelicht waarop de onzekerheid met betrekking tot de diagnose berust en wat de andere mogelijkheden zijn;

   4. IV.

      Geen maligne mesothelioom. Er is een andere diagnose;

   5. V.

      Er is te weinig materiaal voor een betrouwbare diagnostiek.

2. 4.2

   In het geval van een definitieve conclusie die valt in de categorieën I. of II. staat de medische diagnose in voldoende mate vast.

3. 4.3

   In het geval van een definitieve conclusie die valt in de categorieën III. of IV. staat de medische diagnose in onvoldoende mate vast.

4. 4.4

   In het geval van een definitieve conclusie die valt in de categorie V. wordt door de medisch adviseur van het instituut bezien of een oordeel van de expertgroep van de NVALT is geïndiceerd. Is dat het geval dan worden de beschikbare medische gegevens doorgezonden naar de expertgroep van de NVALT. Is dat niet het geval dan staat de diagnose maligne mesothelioom in onvoldoende mate vast.

1. 5.1

   De expertgroep van de NVALT bestaat uit de leden van de Mesotheliomenwerkgroep.

2. 5.2

   Door een van de leden van de expertgroep van de NVALT zal binnen twee weken na ontvangst van de stukken die zijn toegezonden door de medisch adviseur van het instituut een voorlopige conclusie worden gezonden naar de medisch adviseur van het instituut. Indien daaruit blijkt dat een maligne mesothelioom waarschijnlijk geacht kan worden dan zal het instituut een onderzoek instellen naar het arbeidsverleden.

3. 5.3

   De expertgroep van de NVALT zal binnen een periode van twee maanden de gevallen beoordelen. Deze beoordeling zal tenminste geschieden door drie leden van de expertgroep.

   De expertgroep spreekt in deze gevallen een definitieve conclusie uit.

4. 5.4

   Indien de expertgroep van de NVALT de diagnose maligne mesothelioom bevestigt dan staat de medische diagnose in voldoende mate vast.

5. 5.5

   De definitieve conclusie wordt binnen twee werkdagen na de bijeenkomst van de expertgroep van de NVALT toegestuurd naar het Instituut Asbestslachtoffers.