De registratie van het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt.

Wanneer er bij de behandeling van de patiënt in verband met verschillende zorgvragen meerdere specialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk specialisme⁸ een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling.⁹

De verleende zorg wordt vastgelegd¹⁰ in door de NZa vastgestelde zorgactiviteiten. De omschrijvingen en definities uit de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’ zijn hierbij leidend.

Indien meerdere specialismen bijdragen aan het uitvoeren van één zorgactiviteit, mag deze zorgactiviteit eenmaal voor de afleiding van een DBC-zorgproduct worden benut.

Een uitgevoerde zorgactiviteit mag slechts aan één subtraject worden gekoppeld.

De zorgverlener zorgt ervoor dat de declaratiedataset die aan een grouper wordt aangeboden uitsluitend zorgactiviteiten bevat die zijn gekoppeld aan een subtraject ter beantwoording van een zorgvraag van de patiënt.¹¹

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit.

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt hij/zij zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien niet beschikbaar, voor dat type van zorg.

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor de juiste registratie van de ICD-10 code. De ICD-10 code wordt geregistreerd per subtraject, bij subtrajecten geopend vanaf 1 januari 2015. De ICD-10 code moet op het diepste niveau worden geregistreerd.¹² Alleen van de hoofddiagnose moet de ICD-10 code worden geregistreerd. De hoofddiagnose is de ziekte of aandoening die aan het einde van een subtraject hoofdzakelijk verantwoordelijk is voor de behoefte van de patiënt aan behandeling of onderzoek.

De administratieve organisatie is zo ingericht dat een audit-trail mogelijk is. De NZa en de zorgverzekeraar moeten altijd de mogelijkheid hebben om de typering en vastgelegde zorgactiviteiten op juistheid te controleren.

Een add-on geneesmiddel kan uitsluitend worden geregistreerd in combinatie met een zorgtraject.¹³

Een add-on IC kan uitsluitend worden geregistreerd in combinatie met een subtraject. Dit geldt niet voor een add-on IC met zorgtype 52.

Een subtraject met een ZT11 of 21 (initiële of vervolgbehandeling) wordt gesloten:

1. a.

   Bij een klinisch subtraject met ZT11 en 21:

   1. –

      Op de 42e dag na ontslagdatum.²³

   2. –

      Wanneer binnen deze 42-dagen periode na (de laatste) ontslagdatum nog een dagverpleging (1 of meer) of operatieve ingreep (1 of meer) plaatsvindt, dan wordt toch afgesloten op de 42e dag na ontslag uit de kliniek.

   3. –

      Wanneer binnen deze 42-dagen periode een klinische (her) opname plaatsvindt dan wordt afgesloten op de 42e dag na de ontslagdatum van de laatste klinische opname.

2. b.

   Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met operatieve ingrepen, met ZT11 en 21:

   1. –

      Op de 42e dag na de datum waarop de operatieve ingreep heeft plaatsgevonden.

   2. –

      Wanneer binnen deze 42 dagen de patiënt opnieuw een operatieve ingreep ondergaat dan wordt afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste ingreep.

3. c.

   Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= niet-operatieve) behandeling:

   1. –

      met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject;

   2. –

      met ZT21: op de 120e dag na de opening van het subtraject.

4. d.

   Op de 120e dag indien het subtraject na 120 dagen nog open staat. Eventueel kan op de volgende dag een volgend subtraject worden geopend.

Van de in artikel 10.1 vermelde algemene afsluitregels mag uitsluitend worden afgeweken indien zich één of meer van de in dit artikellid opgesomde uitzonderingen voordoen. Dan geldt de genoemde afsluitingsregel.²⁴

1. a.

   Sluitingsregels voor medicinale oncologische behandelingen, te weten (1.0000.1):

   1. –

      chemo-immunotherapie;

   2. –

      immunotherapie;

   3. –

      chemotherapie bij acute leukemie;

   4. –

      chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren;

   5. –

      chemotherapie bij niet gemetastaseerde tumoren;

   6. –

      hormonale therapie bij gemetastaseerde tumoren;

   7. –

      hormonale therapie bij niet gemetastaseerde tumoren.

   Voor kinderoncologische behandelingen in een centrum voor Kindergeneeskunde Oncologische behandeling met SKION-stratificatie gelden andere sluitingsregels (zie 1.0316.2).

   Medicinale oncologische behandelingen binnen initiële (ZT11) subtrajecten

   Wanneer binnen een initieel (ZT11) subtraject besloten wordt tot een medicinale oncologische behandeling, dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de datum van de toediening per infuus of injectie en/of de begeleiding bij orale oncologische medicatie. Aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend en gaan de regels voor medicinale oncologische behandelingen binnen vervolg (ZT21) subtrajecten gelden.

   Medicinale oncologische behandelingen binnen vervolg (ZT21) subtrajecten

   Behandeling binnen een klinisch subtraject:

   Een klinisch subtraject ZT21 met een medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie wordt bij élke nieuwe toediening afgesloten (behalve bij acute leukemie).

   Dit betekent dat een subtraject afgesloten wordt bij:

   1. –

      een nieuwe toediening tijdens dezelfde klinische opname;

   2. –

      een nieuwe toediening tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag uit de voorgaande opname;

   3. –

      een nieuwe toediening in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit kliniek.

   Het subtraject wordt in deze situaties één dag voor de datum van de nieuwe toediening gesloten en aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend.

   Toelichting Voor het afsluiten van een klinisch subtraject met medicinale behandeling per infuus of injectie – behalve bij acute leukemie – waarbij géén nieuwe toediening binnen 42 dagen na ontslag plaatsvindt gelden de algemene afsluitregels.

   Voor orale oncologische medicatie gelden de algemene regels voor het afsluiten van klinische subtrajecten ZT21 (zie artikel 10.1). Alleen bij overgang naar een andere soort orale medicinale oncologische behandeling of een toediening per infuus of injectie wordt het subtraject een dag voor de start van de andere therapie/toedieningsvorm gesloten en aansluitend een nieuw subtraject geopend. Bijvoorbeeld als een hormonale therapie wordt vervolgd door een chemotherapie of wanneer van orale chemotherapie wordt overgegaan op chemotherapie per infuus of injectie.

   Dus afsluiten 42 dagen na ontslag uit de kliniek tenzij:

   1. –

      een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling tijdens dezelfde klinische opname;

   2. –

      een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname;

   3. –

      een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit de kliniek;

   4. –

      een toediening per infuus of injectie tijdens dezelfde klinische opname;

   5. –

      een toediening per infuus of injectie tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname;

   6. –

      een toediening per infuus of injectie in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit de kliniek.

   Behandeling binnen een niet klinisch subtraject:

   Een niet klinisch subtraject ZT21 met een medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie wordt 42 dagen na toediening per infuus of injectie afgesloten (behalve bij acute leukemie). Dit geldt niet indien er een nieuwe toediening per infuus of injectie binnen 42 dagen plaatsvindt, ongeacht of dit klinisch of niet klinisch gebeurt. Het subtraject wordt in die situatie één dag voor de datum van de nieuwe toediening gesloten en er wordt aansluitend een nieuw subtraject geopend.

   Voor orale oncologische medicatie geldt dat het subtraject ZT21 42 dagen na de uitvoerdatum van de eerste begeleidingszorgactiviteit²⁵ binnen het subtraject afgesloten wordt. Alleen bij overgang naar een andere soort orale medicinale oncologische behandeling of na een toediening per infuus of injectie wordt het subtraject een dag voor de start van de andere therapie/toedieningsvorm gesloten en aansluitend een nieuw subtraject geopend. Bijvoorbeeld als een hormonale therapie wordt vervolgd door een chemotherapie of wanneer van orale chemotherapie wordt overgegaan op chemotherapie per infuus of injectie.

   Sluitingsregels voor medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie van acute leukemie:

   Bij een medicinale oncologische behandeling van acute leukemie per infuus of injectie wordt het subtraject ZT21 gesloten op iedere 30ste behandeldag (klinische dag respectievelijk dagverpleging dag) of 42 dagen na de laatste behandeldag indien er minder dan 30 behandeldagen zijn geweest.

   Toelichting Voor de bepalingen in artikel 10.2a geldt: – Indien medicinale oncologische behandeling ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt, dient voor het stamceltransplantatietraject een parallel zorg/subtraject met dezelfde diagnose te worden geopend.

2. b.

   Chronische zorg bij thuisbeademing (1.0000.2)

   Bij chronische zorg met thuisbeademing wordt telkens na een periode van 30 dagen afgesloten. Het zorgprofiel bevat tenminste één van de zorgactiviteiten voor thuisbeademing. De voorbereidingsfase wordt afgesloten op de dag voor de start van de chronische thuisbeademing tenzij deze niet leidt tot chronische thuisbeademing. In het laatste geval gelden de algemene regels voor afsluiting als vermeld in artikel 10.1. Voor chronische zorg met thuisbeademing wordt een apart zorgtraject geopend (zo nodig parallel aan de aandoening waarvoor de chronische thuisbeademing wordt gegeven).

3. c.

   Chronische zorg met dialyse (1.0000.3)

   Chronische zorg met dialyse wordt afgesloten telkens na een periode van zeven dagen. Het zorgprofiel bevat tenminste één van de zorgactiviteiten voor dialyse. Voor chronische dialyse wordt een apart zorgtraject geopend (zo nodig parallel aan de aandoening waarvoor de dialyse wordt gegeven).

   Een zorgactiviteit voor dialyse mag maar eenmaal per dialyse worden geregistreerd. Deze zorgactiviteit wordt gekoppeld aan het zorgtraject waarvoor de dialyse wordt uitgevoerd. Indien de patiënt tijdelijk dialyseert in een andere instelling dan de instelling waar de patiënt regulier in behandeling is, mogen beide instellingen een eigen zorgtraject registreren.

4. d.

   Prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen (1.0307.1)

   Bij prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen (diagnosen Z14, Z15 en Z16)²⁶ wordt het subtraject gynaecologie afgesloten één dag voor de andere prenatale diagnostiek of intra-uteriene ingreep, of conform de algemene regel als vermeld in artikel 10.1 indien de andere diagnostiek of ingreep later dan dit moment start.

5. e.

   Neonatologie (1.0316.1)

   Een subtraject neonatologie wordt afgesloten op de dag van ontslag (ontslagdatum) van de neonaat uit het ziekenhuis. Zie voor kindergeneeskunde ook de overige uitzonderingen in dit artikellid.

6. f.

   Kinderoncologie (1.0316.2)

   De looptijd van kinderoncologische subtrajecten in een centrum voor Kindergeneeskunde Oncologische behandeling met SKION stratificatie is altijd 120 dagen. Zie voor kindergeneeskunde ook de overige uitzonderingen in dit artikellid.

7. g.

   Cardiologie (1.0320.2)

   Voor het specialisme cardiologie gelden voor subtrajecten met ZT11 en ZT21 niet de algemene afsluitregels maar wordt het subtraject als volgt afgesloten²⁷:

   Bij opname in de kliniek of dagverpleging (geen hartrevalidatie) wordt het subtraject afgesloten:

   1. –

      op datum van ontslag uit de kliniek, dagverpleging of langdurige observatie behalve bij vervolg subtrajecten (ZT21) op de dagverpleging in het kader van diagnostiek of elektrocardioversie;

   2. –

      wanneer zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit).

   Bij een poliklinisch subtraject (geen hartrevalidatie) wordt het subtraject afgesloten:

   1. –

      subtraject met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; tenzij zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit). In dat geval wordt het subtraject één dag voor opening van het nieuwe zorgtraject afgesloten.

   2. –

      subtraject met ZT21: op de 120e dag na de opening van het subtraject; tenzij zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit). In dat geval wordt het subtraject één dag voor opening van het nieuwe zorgtraject afgesloten

   Bij hartrevalidatie (diagnose 821) wordt het subtraject afgesloten:

   1. –

      Op de 120e dag na de opening van het subtraject.

8. h.

   Exacerbatie van COPD (1.0322.1)

   Wanneer bij exacerbatie van COPD een heropname plaatsvindt binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname, wordt het subtraject longgeneeskunde afgesloten en een nieuw subtraject geopend. Moment van afsluiten is één dag voor de start van de nieuwe klinische opname. Indien de heropname plaatsvindt na de 42e dag na ontslag, gelden de algemene regels.

9. i.

   Reumatologie (1.0324.1)

   Indien bij een vervolgbehandeling reumatologie (ZT21) de behandelsetting wijzigt, wordt het subtraject reumatologie afgesloten en mag per een daarop volgende dag een nieuw subtraject worden geopend.

   Moment van afsluiten is één dag voor de start van de behandeling in de nieuwe setting of conform de algemene regel (genoemd in artikel 10.1), indien de behandeling in nieuwe setting later dan dit moment start.

   Echter, indien logischerwijs de behandeling in tempi wordt uitgevoerd gelden de algemene regels. Voorbeelden in tempi: het meerdere malen toedienen van Remicade of APD- of andere bisfosfonaat infusen.

10. j.

    Revalidatiegeneeskunde (1.0327.3)

    Voor revalidatiegeneeskunde (niet zijnde geriatrische revalidatiezorg) geldt dat subtrajecten worden afgesloten op de 42e dag na de datum waarop de laatste revalidatiegeneeskundige zorgactiviteit heeft plaatsgevonden. Indien binnen deze 42-dagen periode opnieuw een verrichting plaats vindt gaat de termijn van 42-dagen opnieuw lopen en wordt deze afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste verrichting.

11. k.

    Geriatrische revalidatiezorg (1.8418.1)

    Voor de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) geldt dat de subtrajecten worden afgesloten op de 42e dag na de datum waarop de laatste geriatrische revalidatiezorg zorgactiviteit heeft plaatsgevonden. Indien binnen deze 42-dagen periode opnieuw een verrichting plaatsvindt gaat de termijn van 42 dagen opnieuw lopen en wordt deze afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste verrichting.

    In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar toestaan dat er langer dan zes maanden GRZ wordt geleverd. Deze situatie kan zich voordoen wanneer er sprake is van een nieuwe zorgvraag die ontstaat tijdens een lopend GRZ zorgtraject.

    Indien aan de volgende voorwaarden wordt voldaan, mag (vanwege niet toegestane parallelliteit) het lopende subtraject voor de oorspronkelijke zorgvraag (handmatig) afgesloten worden:

    1. –

       De zorgverzekeraar heeft schriftelijk toestemming gegeven voor het openen van een nieuw zorgtraject voor de nieuwe zorgvraag, én;

    2. –

       Het nieuwe zorgtraject wordt voorafgegaan aan een noodzakelijk ziekenhuisverblijf in verband met de nieuwe zorgvraag.

    Het moment van afsluiten van het lopende subtraject voor de oorspronkelijke zorgvraag is de dag voorafgaand aan de eerste zorgactiviteit voor de nieuwe zorgvraag.

    Het moment van afsluiten van het lopende subtraject voor de oorspronkelijke zorgvraag, is de dag voorafgaand aan de eerste zorgactiviteit voor de nieuwe zorgvraag.

12. l.

    Klinische geriatrie/ Ouderengeneeskunde bij CGA (1.0000.8)

    Indien er bij de behandeling klinische geriatrie of ouderengeneeskunde een verergering van het probleem ontstaat waarvoor opnieuw een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) noodzakelijk is, wordt het subtraject afgesloten. Vervolgens wordt aansluitend een nieuw subtraject geopend. Het moment van afsluiten is één dag voor de start van de nieuwe behandeling of conform de algemene regel indien de nieuwe behandeling later dan dit moment start.

13. m.

    Radiotherapie (2.0361.1)

    Van de algemene afsluitregels wordt afgeweken indien (zowel) een behandeling van metastaseringen of recidief wordt gestart, als er een subtraject van radiotherapie open staat. In dat geval is het moment van afsluiten van het openstaande subtraject één dag voor de start van de nieuwe behandeling, of conform de algemene regel (zie artikel 10.1) indien de behandeling later dan dit moment start. Een behandeling bevat alle bestralingen die onderdeel uitmaken van het behandelplan.

    Bij radiotherapie kunnen parallelle zorgtrajecten geopend worden bij:

    1. –

       Combinatiebehandelingen

    Voor combinatiebehandelingen van tele-, brachytherapie en/of hyperthermie wordt per soort behandeling een afzonderlijk (parallel) zorgtraject geopend.

    1. –

       Uitwendige bestraling

    Voor uitwendige bestraling geldt dat parallelle zorgtrajecten zijn toegestaan, voor zover er sprake is van meerdere doelgebieden die niet in één bestralingsplan te omvatten zijn. Behandeling van twee isocentra betekent twee zorgtrajecten.

14. n.

    Klinische genetica (1.0390.1)

    Het gehele erfelijkheidsadviseringstraject valt binnen één subtraject. Op de 90e dag na opening wordt het subtraject afgesloten als er minimaal 1 zorgactiviteit voor erfelijkheidsadvisering geregistreerd is. Als dit niet het geval is dan blijft dit subtraject maximaal 120 dagen open, tenzij de zorgactiviteit ‘erfelijkheidsadvisering complex’ of ‘erfelijkheidsadvisering enkelvoudig’ geregistreerd wordt. In dit laatste geval wordt het traject afgesloten op de dag van uitvoering van deze zorgactiviteit.

15. o.

    Complex chronische longfalen (Longastma centra) (1.0000.9)

    Een zorgtype 11 subtraject voor intake en assessment (zorgactiviteiten 193290 en 193292) bij complex chronisch longfalen (CCL) wordt afgesloten één dag voor de start van de behandeling (zorgactiviteiten 193200 t/m 193243 en 193293). Het zorgtype 21 subtraject voor de behandeling heeft een vaste looptijd van 120 dagen. Binnen dit zorgtype 21 subtraject moet bij het eerste face-to-face contact zorgactiviteit 193294 ‘Vervolgbehandeling na assessment – longastmacentra’ geregistreerd worden. Deze zorgactiviteit kan eenmalig binnen een zorgtraject worden geregistreerd.

16. p.

    Incongruentie gender (1.0000.10)

    Voor het conservatieve deel van genderzorg wordt een apart (bij gynaecologie zo nodig parallel aan een operatief behandeltraject) zorgtraject geopend.

    De conservatieve behandeling bestaat uit 3 fasen:

    1. –

       Fase 1: het screeningstraject

    2. –

       Fase 2: de diagnostiek genderidentiteitsstoornis

    3. –

       Fase 3: de real life of hormonale behandeling

    Binnen een subtraject voor fase 1 dient bij het eerste face-to-face contact met de medisch psycholoog de zorgactiviteit 194162 ‘Intake face-to-face medisch psycholoog’ geregistreerd te worden.

    Een subtraject voor fase 1 heeft een looptijd van 120 dagen, tenzij binnen 120 dagen de diagnostiek genderidentiteitsstoornis start. In dat geval wordt het subtraject afgesloten één dag voor de registratie van de zorgactiviteit 036870 ‘Tentatieve diagnostische fase genderincongruentie’.

    Een subtraject voor fase 2 heeft een looptijd van 120 dagen tenzij binnen 120 dagen de real life of hormoon behandeling start (fase 3). In dat geval wordt het subtraject afgesloten op de dag van registratie van de zorgactiviteit 190005 ‘MDO’.

    Een subtraject voor fase 3 heeft een looptijd van 120 dagen en wordt vervolgd zolang de patiënt onder behandeling is (in principe levenslang).²⁸

17. q.

    Bij de hierna volgende in tempi behandelingen van diverse specialismen mag het subtraject na één van de beschreven in tempi behandelingen worden afgesloten wanneer de volgende in tempi behandeling van start gaat. Wachten op het algemeen geldende sluitmoment als omschreven in artikel 10.1 (42, 90 of 120 dagen) is hier niet nodig. Wanneer de volgende deelbehandeling eerder start dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende deelbehandeling start. Wanneer de volgende deelbehandeling later dan het algemeen geldende sluitmoment, als omschreven in artikel 10.1, start geldt deze algemene regel.

    Stamceltransplantatie (2.0000.1)

    Voor stamceltransplantatie (bij ontvanger) wordt een zorg/subtraject geopend (zo nodig parallel)²⁹ aan het medicinale (cytostatica) behandeltraject).

    De volgende drie fasen worden bij stamceltransplantatie onderscheiden:

    1. –

       Fase 1: selectie/afname;

    2. –

       Fase 2: transplantatie;

    3. –

       Fase 3: nazorg (posttransplantatie).

    Na iedere fase van de behandeling die wordt gevolgd door een nieuwe/andere fase, maar ook bij het opnieuw opstarten van fase 1 of fase 2, wordt het subtraject afgesloten op het bij artikel 10.2.q genoemde moment.

    Fase 3 wordt op de 120e dag na opening van het nazorgtraject afgesloten tenzij hertransplantatie (een nieuwe fase 1 en/of 2) plaatsvindt. In dat geval wordt het subtraject van fase 3 afgesloten één dag voor de dag dat fase 1 of fase 2 start.

    Begeleiding orgaantransplantatiezorg door beschouwende specialismen (2.0000.2)

    Voor de begeleiding van ontvangers rond orgaantransplantaties³⁰ wordt door de specialismen cardiologie, inwendige geneeskunde, longgeneeskunde, MDL en kindergeneeskunde een eigen (eventueel parallel²²) zorg/subtraject geopend. Hierbij worden drie fasen van behandeling onderscheiden:

    1. –

       Fase 1: pretransplantatie fase/screening ontvangers;

    2. –

       Fase 2: transplantatiefase ontvangers;

    3. –

       Fase 3: posttransplantatie fase/nazorg ontvangers.

    Na iedere fase van de behandeling die wordt gevolgd door een nieuwe/andere fase, maar ook bij het opnieuw starten van fase 1 of fase 2, wordt het voorafgaande transplantatie begeleidings subtraject afgesloten op het bij artikel 10.2.q genoemde moment. Fase 3 wordt op de 120e dag na opening van het nazorgtraject afgesloten tenzij hertransplantatie (een nieuwe fase 1 en/of 2) plaatsvindt. In dat geval wordt het subtraject van fase 3 afgesloten één dag voor de dag dat fase 1 of fase 2 start.

    Voor de begeleiding van donoren rond orgaantransplantaties wordt door de specialismen inwendige geneeskunde, MDL en kindergeneeskunde een eigen (eventueel) parallel) zorg/subtraject geopend. Hierbij worden drie fasen van behandeling onderscheiden:

    1. –

       Fase 1: pretransplantatie fase/screening donoren;

    2. –

       Fase 2: transplantatiefase donoren;

    3. –

       Fase 3: posttransplantatie fase/nazorg donoren.

    Na iedere fase van de behandeling die wordt gevolgd door een nieuwe/andere fase, maar ook bij het opnieuw starten van fase 1, wordt het voorafgaande transplantatie begeleidings subtraject afgesloten op het bij artikel 10.2.q genoemde moment.

    Orgaantransplantatiezorg snijdende specialismen (2.000.3)

    Wanneer een hertransplantatie eerder uitgevoerd wordt dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de hertransplantatie plaatsvindt (dus op het in artikel 10.2.q genoemde moment).

    Toelichting Het plaatsen van een lange termijn steunhart wordt beschouwd als een (voortraject) orgaantransplantatie. Dus ook bij het vervangen van een steunhart geldt bovenstaande sluitregel.

    Oogheelkunde (2.0301.1)

    Bij behandeling met intravitreale injecties (diagnose 503, 609, 652, 655, 657, 659, 704, 705, 707, 709, 754, 755, 757 en 759) wordt per intravitreale injectie een subtraject geopend. Wanneer de behandeling met intravitreale injecties eerder start dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende intravitreale injectie plaatsvindt.

    Oogheelkunde (2.0301.2)

    Bij behandeling van (sub)retinale pathologie (diagnose 659 en 704) met fotodynamische therapie wordt per fotodynamische therapie een subtraject geopend. Wanneer de fotodynamische therapie bij (sub)retinale pathologie eerder start dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende fotodynamische therapie plaatsvindt.

    Oogheelkunde (2.0301.3)

    Wanneer de operatieve tempi behandeling van strabismus (diagnosecodes 204, 205, 209) eerder start dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende strabismus operatie plaatsvindt.

    Oogheelkunde (2.0301.4)

    Wanneer de operatieve tempi behandeling van retina defect/-retinaloslating (diagnosecodes 654) eerder start dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment, dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende operatieve behandeling van het retina defect/retinaloslating.

    Plastische chirurgie (2.0304.1)

    Bij mammareconstructie vindt afsluiting van het subtraject na iedere operatieve tempi behandeling plaats op het bij artikel 10.2.q genoemde moment.

    Plastische chirurgie (2.0304.2)

    Bij meer transplantatiesessies bij de behandeling van uitgebreide (brand)wonden wordt na iedere transplantatiesessie het subtraject afgesloten op het bij artikel 10.2.q genoemde moment.

    Urologie (2.0306.1)

    Bij niet-klinische ESWL behandeling van urinewegstenen wordt per ESWL behandeling een subtraject geopend. Wanneer de volgende ESWL behandeling eerder start dan het in artikel 10.1 voorgeschreven moment dan mag het subtraject worden afgesloten één dag voor de dag dat de volgende ESWL behandeling plaatsvindt. Dit geldt ook wanneer een niet-klinische ESWL gevolgd wordt door een operatieve ingreep voor urinewegstenen.

    Gynaecologie (2.0307.1)

    De subtrajecten bij diagnose F21 ‘gespecialiseerde technieken’ voor stimulatie respectievelijk de IUI/IVF/ICSI technieken en ovulatie-inductie met gonadotrofines worden per cyclus geopend en gesloten (dus 1 subtraject per cyclus). Indien de behandeling in meer ziekenhuizen (transport-IVF/ICSI) plaatsvindt opent ieder ziekenhuis de (deel)behandeling die daar wordt uitgevoerd. Het subtraject wordt gesloten op de 42e dag na de start van behandelcyclus tenzij binnen 42 dagen een nieuwe behandelcyclus start. Het subtraject wordt dan één dag voor de datum van start van de nieuwe behandelcyclus gesloten en aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend.

    Kindergeneeskunde (2.0316.1)

    Voor de niet-klinische chronische verstrekking van geneesmiddelen per infuus of per injectie (voor niet oncologische indicatie), wordt per drie verstrekkingen een subtraject geopend. Wanneer de vierde verstrekking eerder plaatsvindt dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de volgende verstrekking per infuus of injectie plaatsvindt (dus op het in artikel 10.2.q genoemde moment).

    Kindergeneeskunde (2.0316.2)

    Voor de niet-klinische behandeling met bloedtransfusies op niet oncologische indicatie wordt per drie bloedtransfusies een subtraject geopend. Wanneer de vierde bloedtransfusie eerder plaatsvindt dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de volgende bloedtransfusie gegeven wordt (dus op het in artikel 10.2.q genoemde moment).

    Kindergeneeskunde (2.0316.3)

    Voor de niet-klinische behandeling met bloedtransfusies op oncologische indicatie in centra zonder SKION stratificatie, wordt per bloedtransfusie een subtraject geopend. Wanneer de volgende bloedtransfusie eerder plaatsvindt dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de volgende bloedtransfusie gegeven wordt (dus op het in artikel 10.2.q genoemde moment).

    Kindergeneeskunde (2.0316.4)

    Bij behandeling middels plasmafiltratie en LDL aferese wordt per drie behandelingen een subtraject geopend. Wanneer de vierde behandeling eerder plaatsvindt dan het in artikel 10.1 voorgeschreven afsluitmoment dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de dag dat de vierde behandeling plaatsvindt (dus op het in artikel 10.2.q genoemde moment). Zie voor kindergeneeskunde ook de overige uitzonderingen in dit artikellid.

Een subtraject met ZT13 (intercollegiaal consult) wordt afgesloten wanneer de klinische opname van het bijbehorende zorgtraject wordt beëindigd.

Een subtraject met ZT41 (bij levering van een overig zorgproduct door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt) wordt afgesloten wanneer het bijbehorende zorgtraject wordt afgesloten.

Een subtraject met ZT51 en 52, met betrekking tot de opname op een IC-afdeling, wordt afgesloten wanneer het bijbehorende IC-zorgtraject wordt afgesloten. Een subtraject met ZT51 met betrekking tot het leveren van zorg in het kader van ondersteuning aan de hoofdbehandelaar, wordt afgesloten wanneer het bijbehorende zorgtraject wordt afgesloten.

De zorgverlener gebruikt voor de afleiding uitsluitend een grouper waarvan is gegarandeerd dat deze een 100% betrouwbare, juiste en verifieerbare afleiding verzorgt. De afleiding moet op basis van de beslisbomen, -tabellen, en -afsluitregels die gelden op het moment van opening van het subtraject.

Een grouper als bedoeld in het vorige lid, voldoet aantoonbaar aan de volgende voorwaarden en specificaties:

1. a.

   Een grouper komt alleen tot afleiding als de input³¹ valide is.

2. b.

   Een grouper past geen zorgactiviteiten of typeringen van subtrajecten aan.

3. c.

   Een grouper verwijdert de informatie bij een declaratieaanvraag nadat de aanvraag volledig behandeld is.

4. d.

   De gegevensverwerking (van door zorgaanbieders aangeleverde data) door een grouper mag niet worden gelogd (er mag uitsluitend meta-informatie worden bewaard) en is voor personen buiten de zorgaanbieder om niet reproduceerbaar.

5. e.

   Er bestaat toegankelijk inzicht in de algoritmen van een grouper, zodat achteraf de afleiding van het zorgproduct kan worden gereproduceerd.

6. f.

   Een grouper voorziet in een functionaliteit om proefaanleveringen en bepalingen van onderhanden werk te onderscheiden van aanleveringen ten behoeve van declaratie aan zorgverzekeraars.

7. g.

   Er bestaat een formele gestandaardiseerde procedure voor de communicatie en uitlevering van nieuwe versies van stamtabellen of softwarespecificaties. Hierin is altijd inzichtelijk welke stamtabellen en specificaties toegepast zijn.

Van een gedeclareerd DBC-zorgproduct moet altijd, middels een hash-functionaliteit, traceerbaar zijn dat het is afgeleid door een bepaalde grouper.

Op eerste verzoek wordt er middels een audit aangetoond dat er wordt voldaan aan de specificaties, zoals genoemd in artikel 12.1 t/m 12.3.

Het in rekening brengen (declareren) van een integraal tarief voor een geleverd DBC-zorgproduct en/of een overig zorgproduct aan een zorgverzekeraar of patiënt is exclusief voorbehouden aan ‘eigen zorgverleners’.³²

Voor instellingen geldt, in aanvulling op artikel 13.1, dat zij in het bezit dienen te zijn van een toelating als bedoeld in artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi).³³

Voor solisten geldt, in aanvulling op artikel 13.1, dat:

1. –

   zij in het bezit dienen te zijn van een individuele tariefbeschikking, die op grond van een individuele aanvraag (volgens de procedure zoals beschreven in de beleidsregel ‘prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’) door de NZa is afgegeven, én;

2. –

   zij dienen te voldoen aan de voorwaarden voor een solopraktijk, te weten:

   1. 1.

      Men is daadwerkelijk solistisch werkzaam. Dat houdt in dit verband in: maximaal één medisch specialist (of kaakchirurg), eventueel aangevuld met één of twee (administratief) ondersteunende medewerkers, niet zijnde beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 of 34 van de wet BIG;

   2. 2.

      In aanvulling op de vorige voorwaarde geldt dat geen sprake is van ‘solistisch werkzaam zijn’, indien een medisch specialist (of kaakchirurg) zorg levert met gebruikmaking, c.q. ondersteuning, van beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 of 34 van de wet BIG – al dan niet tegen betaling – dat in dienst is van, of dat handelt in opdracht van, dan wel dat op andere wijze handelt namens een andere zorgaanbieder (zoals een instelling).

   3. 3.

      De werkzaamheden van de medisch specialist (of kaakchirurg) moeten betrekking hebben op de beroepsmatige levering van zorg.

   4. 4.

      De werkzaamheden, bedoeld onder voorwaarde 3, worden niet geleverd in dienst van, in opdracht van, of namens een andere zorgaanbieder (zoals een instelling).

   5. 5.

      De werkzaamheden, bedoeld onder voorwaarde 3, mogen niet worden verricht door een organisatievorm die moet worden beschouwd als een organisatorisch verband als bedoeld in artikel 5 van de WTZi (in dat geval zou immers sprake zijn van een instelling en is een WTZi-toelating vereist).

   6. 6.

      De werkzaamheden, bedoeld onder voorwaarde 3, worden volledig verricht voor eigen rekening en risico van de betreffende medisch specialist (of kaakchirurg).

De zorgverlener declareert in één declaratie het totale, integrale tarief van het zorgproduct. Onderdeel van dit tarief is, voor zover van toepassing, een tussen de instelling en vrijgevestigd medisch specialist/kaakchirurg, dan wel diens rechtsgeldige vertegenwoordiger, overeengekomen vergoeding voor diens aandeel in het geleverde en in rekening gebrachte zorgproduct.

De eigen zorgverlener (niet een grouper) als bedoeld in artikel 1 is verantwoordelijk voor de juiste declaratie van een DBC-zorgproduct en/of overig zorgproduct.

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening, kan de uitvoerder de vergoeding daarvoor uitsluitend in rekening brengen aan de eigen zorgverlener die de patiënt in behandeling heeft en de prestatie bij de uitvoerder heeft aangevraagd.

Het DBC-zorgproduct wordt gedeclareerd bij de patiënt of bij de zorgverzekeraar waar de patiënt op de startdatum van het DBC-zorgproduct is verzekerd.

Een zorgverlener mag een DBC-zorgproduct alleen declareren indien de prestatie is vastgelegd volgens de in deze regeling vastgestelde registratiebepalingen en voldaan is aan de omschrijvingen en definities van zorgactiviteiten uit de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’.

Bij declaratie van een DBC-zorgproduct vermeldt de zorgverlener het subtrajectnummer.

Declaratie van parallelle DBC-zorgproducten is niet toegestaan indien de onderliggende diagnoses voorkomen in de diagnose-combinatietabel.³⁴

De declaratie van een DBC-zorgproduct moet een zegel (hash-code) hebben waaruit blijkt dat deze door een grouper is afgeleid.

Het tarief voor uitname van een orgaan bij een levende orgaandonor, wordt in rekening gebracht bij de verzekeraar van en op naam van de ontvanger van het orgaan.

Wanneer een poortspecialist en/of een SEH-arts KNMG en/of een verpleegkundig specialist en/of een physician assistant samen één zorgvraag behandelen, dan kan hiervoor één DBC-zorgproduct worden gedeclareerd.

Wanneer een cardioloog en een cardiochirurg samen een AICD-implantatie uitvoeren, dan kan hiervoor één DBC-zorgproduct worden gedeclareerd.

Een DBC-zorgproduct voor topreferente kinderoncologie (990116005, 990116009, 990116010, 990116014, 990116015, 990116016, 990116019, 990116020, 990116022, 990116023, 990116025, 990116027 en 990116029) kan niet in combinatie met een ander DBC-zorgproduct kindergeneeskunde (zorgproductgroep 990116) worden gedeclareerd.

Wanneer een kinderarts en een neuroloog samen een epilepsie behandeling (zorgproductgroep 69899) uitvoeren, dan kan hiervoor één DBC-zorgproduct uit de zorgproductgroep 69899 worden gedeclareerd.

Een DBC-zorgproduct voor multitrauma (182199051, 182199052 en 182199053) mag per instelling door één specialisme worden gedeclareerd.

Een overig zorgproduct wordt gedeclareerd bij de patiënt of bij de zorgverzekeraar waar de patiënt op het moment van de uitvoerdatum van het overige zorgproduct is verzekerd.

Een zorgverlener mag een overig zorgproduct alleen declareren indien de prestatie is vastgelegd volgens de in deze regeling vastgestelde registratiebepalingen en voldaan is aan de omschrijvingen en definities van zorgactiviteiten/overige zorproducten uit de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’.

Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostiek en paramedische behandeling en onderzoek, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van:

1. a.

   Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn³⁵, waarbij dit overige zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag, of

2. b.

   Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of

3. c.

   Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg zoals beschreven in de beleidsregel ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met Medisch-specialistische zorg‘, of

4. d.

   Paramedische zorg, waarbij de betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een DBC-zorgproduct.³⁶ Hierbij gaat het om:

   1. –

      Paramedische zorg voor een andere zorgvraag dan de zorgvraag waarvoor een zorgtraject loopt, of

   2. –

      Paramedische zorg die uitgevoerd wordt en waarbij tegelijkertijd geen DBC-zorgproduct wordt gedeclareerd.

Indien er sprake is van poliklinische fysiotherapie kunnen de betreffende zorgactiviteiten, ook wanneer deze niet op verzoek van de eerste lijn worden uitgevoerd, naast de DBC-zorgproducten gedeclareerd worden. Deze uitzondering geldt niet voor revalidatiegeneeskunde en geriatrische revalidatiezorg.

Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening kan door de uitvoerende instelling geen DBC-zorgproduct of overig zorgproduct worden gedeclareerd. Alleen door de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, wordt een DBC-zorgproduct of overig zorgproduct in rekening gebracht. Deze bepaling is niet van toepassing op WBMV-zorg. In dat geval mag de uitvoerende instelling wel een DBC-zorgproduct in rekening brengen en een zorgtraject openen volgens de algemeen geldende regels.

Een add-on mag tussentijds, dat wil zeggen ‘na uitvoering’ en ’eerder dan declaratie van het DBC-zorgproduct’ worden gedeclareerd.

Een add-on IC mag per kalenderdag worden gedeclareerd.

Een add-on dialyse toeslag op de IC (190156) mag alleen in combinatie met een IC-behandeldag (190153, 190154 of 190155) worden gedeclareerd. Een add-on dialysetoeslag mag dus niet in combinatie met een add-on voor de neonatale IC en de pediatrische IC (190150 of 190151) worden gedeclareerd.

Bij declaratie van een add-on geneesmiddel wordt het zorgtrajectnummer van het zorgtraject waarop het betrekking heeft meegestuurd.

Bij declaratie van een add-on IC wordt het subtrajectnummer van het zorgproduct waarop het betrekking heeft meegestuurd. Indien er sprake is van een add-on IC met zorgtype 52 wordt het (eigen) subtrajectnummer meegestuurd.

Als er geen contractuele overeenkomst is tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar over de zwaarte van de te declareren behandeldagen (IC-behandeldag licht, middel of zwaar, met zorgactiviteitscodes 190153, 190154 of 190155), mag alleen de IC behandeldag ‘licht’ (190153) in rekening worden gebracht.

De toeslag ECMO kan alleen in rekening gebracht worden als op een kalenderdag op enig moment sprake is geweest van Extra Corporele Membraan Oxygenatie therapie bij een patiënt op neonatale IC of pediatrische IC. De ECMO prestatie kan als zijnde een toeslag naast de Neonatale intensive care of Pediatrische intensive care gedeclareerd worden.

Een overig zorgproduct uit de categorie supplementaire producten kan naast een DBC-zorgproduct worden gedeclareerd.

Een overig zorgproduct uit de categorie overige verrichtingen mag los gedeclareerd worden.

Een overig zorgproduct (039702 t/m 039736, 039741 t/m 039752, 039760 t/m 039793, 039796 t/m 039806, 039863 en 039864) voor klinische neurofysiologie (KNF) mag naast een DBC-zorgproduct worden gedeclareerd, indien:

1. –

   het overige zorgproduct wordt uitgevoerd door een klinisch neurofysioloog, en

2. –

   het overig zorgproduct niet wordt uitgevoerd ten behoeve van een zorgtraject (en het bijbehorende DBC-zorgproduct) neurologie (0330), en

3. –

   er sprake is van een substantiële afwijking van de inzet van de klinische neurofysioloog ten opzichte van het landelijk gemiddelde profiel, en

4. –

   er een contractuele overeenstemming is tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar.

Een overig zorgproduct prenatale screening (037510, 037512, 037514, 037516 en 037521) mag los worden gedeclareerd en maakt geen onderdeel uit van het profiel van een DBC-zorgproduct.

De prestatie Regiefunctie complexe wondzorg (190287) mag worden gedeclareerd, indien:

1. –

   de patiënt, die complexe wondzorg ontvangt, niet in een instelling verblijft, én

2. –

   hier een schriftelijke overeenkomst tussen zorgverlener en zorgverzekeraar aan ten grondslag ligt, en

3. –

   de zorgverlener beschikt over een organisatiestructuur die voldoet aan de voorwaarden die de IGZ heeft gesteld in artikel 3.1 van het document ‘basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2014.pdf’.

Het overig zorgproduct injectiepen bij somatropine (199850) mag alleen worden gedeclareerd indien:

1. –

   het overig zorgproduct in combinatie met een add-on duur geneesmiddel voor somatropine met als toedieningsvorm injectievloeistof wordt gedeclareerd, en

2. –

   er ten aanzien van deze prestatie een contractuele overeenkomst is tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar.

Voor een prestatie Klinisch-chemisch en microbiologisch onderzoek (070001 t/m 079996) in het kader van de eerstelijn kan het kostenbedrag, onafhankelijk van de uitvoerder (klinisch chemicus, hematoloog, medische microbioloog) worden gedeclareerd.

Het ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumonderzoeken (079991 en 079989) kan bij een INR bepaling (079995) niet in rekening worden gebracht.

Het overig zorgproduct toeslag op ordertarief bij decentrale afname van patiëntmateriaal (079990) mag alleen in combinatie met het overig zorgproduct ordertarief klinisch-chemische en microbiologische laboratorium (079991) worden gedeclareerd. Deze prestatie mag niet in combinatie met het overig zorgproduct huisbezoek (079992) worden gedeclareerd.

Voor de SOA-tests voor Chlamydia, Gonorroe, Herpes Genitalis en Trichomoras mag alleen de prestatie DNA-amplificatie, kwalitatief, geautomatiseerd (070003) worden gedeclareerd. Hiervoor mogen niet de overige zorgproducten 070004, 070005 of 070006 worden gedeclareerd.

Bij de overige zorgproducten ten behoeve van de standaardprestatie rijbewijskeuring (119027 en 119028) kan de prestatie ‘toeslag rijbewijskeuring’ (119029 en 119030) in rekening worden gebracht, wanneer de patiëntgebonden tijd meer dan 15 minuten bedraagt. De standaardprestatie bestaat uit 15 minuten indirecte tijd en 15 minuten patiëntgebonden tijd. De zorgverlener dient de patiënt te informeren wanneer hij verwacht gebruik te maken van deze toeslag bovenop de standaardprestatie. Deze toeslagprestatie kan meerdere keren in rekening worden gebracht, per 15 minuten patiëntgebonden tijd dat de keuring langer duurt dan de standaardprestatie. De toeslagprestatie mag ook in rekening gebracht worden voor indirecte tijd. Bij een vorderingsprocedure (119028) mag deze toeslag (119030) maximaal 4 keer in rekening gebracht worden voor indirecte tijd. Bij een eigen verklaringsprocedure (19027) mag de toeslag (119029), enkel indien sprake is van een neurologische of psychiatrische keuring, maximaal 2 keer in rekening gebracht worden voor indirecte tijd. Alleen voor daadwerkelijk gerealiseerde tijdbesteding mogen toeslagen in rekening gebracht worden.

Declaratiebepalingen kaakchirurgische verrichtingen

Gecombineerde verrichtingen

Indien meer kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting door dezelfde wond plaatsvinden, wordt alleen de ingreep of verrichting met de hoogste puntwaarde gedeclareerd. Deze puntwaarden zijn te vinden in bijlage 7 van de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg.

Indien meer kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting, maar niet door dezelfde wond plaatsvinden, wordt de ingreep of verrichting met de hoogste puntwaarde als een reguliere prestatiecode vastgelegd. Voor elke andere ingreep of verrichting (indien niet door dezelfde wond) worden prestatiecodes vastgelegd die voorzien zijn van een omschrijving ‘uitgevoerd als verrichting met lagere puntwaarde’ voor zover deze beschikbaar zijn. Indien voor het laatstbedoelde geen prestatiecode beschikbaar is, dan wordt een reguliere prestatiecode vastgelegd.

Dubbelzijdige of in onder- en bovenkaak gecombineerde kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting worden eenmaal vastgelegd als een reguliere prestatiecode en eenmaal als een prestatiecode welke voorzien is van een omschrijving ‘uitgevoerd als verrichting met lagere puntwaarde’ voor zover deze beschikbaar zijn. Indien voor het laatstbedoelde geen prestatiecode beschikbaar is dan wordt een reguliere prestatiecode vastgelegd.

Bij een combinatie van een dubbelzijdige of in onder- en bovenkaak gecombineerde kaakchirurgische ingreep of verrichting en nog een andere ingreep in dezelfde zitting door een andere wond, wordt als volgt gedeclareerd: éénmaal de reguliere prestatie met de hoogste puntwaarde vermeerderd met de andere soort prestatiecodes welke voorzien zijn van een omschrijving ‘uitgevoerd als verrichting met lagere puntwaarde’ voor zover deze beschikbaar zijn. Indien voor het laatstbedoelde geen prestatiecode beschikbaar is dan wordt een reguliere prestatiecode vastgelegd.

Consult (234003)

Indien een consult kaakchirurgie (234003) in dezelfde zitting wordt gevolgd door een verrichting uit productgroep 3 t/m 8, wordt het consult niet in rekening gebracht.

Voor het maximumtarief van het consult verleent de kaakchirurg gedurende 30 dagen na de datum waarop de patiënt zich voor het eerst bij de kaakchirurg meldt, consultatieve poliklinische hulp betreffende hetzelfde ziektegeval.

Assistentie bij een kaakchirurgische verrichting (230002)

Assistentie kan alleen in rekening worden gebracht indien het noodzakelijk was dat de assisterende kaakchirurg, tandartsspecialist, tandarts of arts ook daadwerkelijk een deel van de verrichting uitvoerde. In de persoon van een medisch adviseur kan inzage verkregen worden in het operatieverslag waaruit zal blijken dat de assisterende kaakchirurg, tandartsspecialist, tandarts of arts ook noodzakelijk en daadwerkelijk (een deel van) de verrichting uitvoerde. De prestatie assistentie mag enkel in rekening gebracht worden indien:

1. –

   de kaakchirurg zich op medische gronden doet bijstaan door een collega kaakchirurg of tandartsspecialist; of

2. –

   de kaakchirurg zich bij een klinische verrichting op medische gronden doet bijstaan door een tandarts of arts, niet zijnde een tandartsspecialist of medisch specialist.

Deze prestatie kan per operatiesessie meermaals, maar maximaal één keer per verrichting in rekening worden gebracht. Dit geldt ook indien meer dan één arts assisteert.

Fractuurbehandeling

Indien in het beloop van een conservatieve fractuurbehandeling overgegaan wordt op een operatieve behandeling van die fractuur, kan slechts één verrichtingsnummer gedeclareerd worden en wel de verrichting met de hoogste puntwaarde.

De kaakchirurgische ingreep of verrichting, gericht op die pseudo-arthrose, kan als een nieuwe volledige behandeling worden gedeclareerd.

Intermaxillaire fixatie (238048)

Het tarief voor intermaxillaire fixatie (238048) kan niet worden gedeclareerd in combinatie met een osteotomie, een fractuurbehandeling en/of een reconstructieve behandeling.

Mandibulair Repositie Apparaat MRA (234190)

De techniekkosten voor het MRA mogen apart in rekening worden gebracht.

In het maximumtarief voor het MRA zijn consultatie en diagnostiek (inclusief eventuele röntgenfoto’s) niet inbegrepen. Dit kan apart in rekening worden gebracht.

Controlebezoeken, al dan niet met kleine correcties aan het MRA of andere kleine verrichtingen, kunnen vanaf twee maanden na plaatsing in rekening worden gebracht (code 234191).

Voor een consult naar aanleiding van een klacht kan de prestatie consult (234003) apart in rekening worden gebracht.

In het geval het MRA gemaakt wordt vanwege OSAS (Obstructief Slaap Apneu Syndroom) zal multidisciplinaire diagnostiek tot de indicatie MRA-behandeling hebben geleid. Voor de keuze van een type MRA kan het noodzakelijk zijn om aanvullend onderzoek te doen. Dit aanvullend onderzoek kan apart in rekening worden gebracht.

In het geval er voor het repareren van het MRA (code 234192) opnieuw moet worden geregistreerd, is het vervaardigen en declareren van een nieuwe MRA mogelijk (code 234190 plus techniekkosten).

Taakdelegatie

Bij sommige kaakchirurgische zorvragen kan een deel van de behandeling uitgevoerd worden door een andere beroepsbeoefenaar (bijv. mondhygiënist). Hiervoor kunnen kaakchirurgische prestaties worden gedeclareerd onder de voorwaarde dat een kaakchirurg hoofdbehandelaar is en slechts een deel van de behandeling wordt uitgevoerd door een andere beroepsbeoefenaar dan de kaakchirurg.

Dagverpleging kaakchirurgie (231901)

Deze prestatie kan niet in combinatie met prestatie 231902 ‘Verpleegdag kaakchirurgie’ of prestatie 234003 ‘Consult’ worden gedeclareerd.

Verpleegdag kaakchirurgie (231902)

Deze prestatie kan niet in combinatie met prestatie 231901 ‘Dagverpleging kaakchirurgie’ of prestatie 234003 ‘Consult’ worden gedeclareerd.

Techniekkosten

Techniekkosten kunnen en mogen additioneel in rekening worden gebracht, tenzij deze kosten reeds in de desbetreffende bedragen zijn begrepen.

Voor de prestatie ‘Verpleging in de thuissituatie noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg’ is een maximumtarief vastgesteld. Er geldt een tarief-eenheid van een uur. Indien sprake is van prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Indien er tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder geen schriftelijke overeenkomst bestaat over de te hanteren werkwijze bij het afronden van de tijd van de geleverde prestaties, wordt de tijd afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.

Zie voor het maximumtarief de tariefbeschikking op de NZa-site onder ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg’. De hoogte van het tarief is afgeleid van het maximum uurtarief voor gespecialiseerde verpleging.

Naast de declaratiebepalingen voor een overig zorgproduct in deze regeling, gelden ook de specifieke prestatieomschrijvingen zoals vermeld in de Beleidsregel ‘prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’.

Een zorgverlener mag een DBC-zorgproduct vóór de algemene sluitingsregels uit artikel 10.1 declareren indien is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

1. a.

   De zorgverlener heeft geen overeenkomst³⁷ met een zorgverzekeraar, en

2. b.

   De behandelend beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert heeft vastgesteld dat de feitelijke behandeling in het kader van het betreffende subtraject is beëindigd; en

3. c.

   Alle registratieregels zijn in acht genomen (met dien verstande dat de sluitingsdatum een toekomstige datum is); en

4. d.

   Er is geen sprake van uitzonderingen op de afsluitregels, zoals genoemd in artikel 10.2.

De terugvaloptie in artikel 16.1 vervalt met terugwerkende kracht als de onder b bedoelde behandeling vóór de onder c bedoelde toekomstige sluitingsdatum wordt hervat.

Informatieverplichting bij declaratie van DBC-zorgproducten

Een declaratie vermeldt minimaal de volgende gegevens:

1. a.

   DBC-zorgproduct startdatum: Er wordt onderscheid gemaakt tussen initiële subtrajecten en vervolg subtrajecten. Een subtraject wordt afgeleid tot een DBC-zorgproduct en heeft een eigen startdatum.

2. b.

   DBC-zorgproduct einddatum: Er wordt onderscheid gemaakt tussen initiële subtrajecten en vervolg subtrajecten. Een subtraject wordt afgeleid tot een afzonderlijk DBC-zorgproduct en heeft een eigen einddatum.

3. c.

   Zorgtype: Het zorgtype is een component binnen de DBC-registratie waarmee het type subtraject wordt aangeduid. Er wordt onderscheid gemaakt tussen initiële subtrajecten (zorgtype 11), vervolg subtrajecten (zorgtype 21) en intercollegiale consulten (zorgtype 13).

4. d.

   (Typerende) Diagnose: De (typerende) diagnose is de diagnose die de geleverde zorg over de te declareren periode (het subtraject) het beste typeert.

5. e.

   DBC-declaratiecode: Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het DBC-zorgproduct weergeeft.

   In het gereguleerde segment wordt aan elk DBC-zorgproduct een DBC-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk DBC-zorgproduct in het vrije segment wordt een DBC-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld.

6. f.

   Subtrajectnummer: Een uniek nummer waarmee het subtraject binnen de instelling wordt geïdentificeerd.

7. g.

   Hash-code³⁸: Een code die aangeeft dat de prestatie door een grouper is afgeleid.

8. h.

   Gedeclareerd bedrag: Op de declaratie dient het gedeclareerde bedrag van het DBC-zorgproduct opgenomen te zijn.

9. i.

   DBC-zorgproductcode: De DBC-zorgproductcode is opgebouwd uit een DBC-zorgproductgroepcode (zes posities) aangevuld met de code van het DBC-zorgproduct binnen de groep (drie posities).

10. j.

    AGB-code uitvoerend specialisme: De AGB-code van het uitvoerend specialisme wordt weergegeven middels de AGB-subberoepsgroep indeling (de AGB-code van de hoofdbehandelaar is hierbij leidend).³⁹ Deze AGB-code bestaat uit 4 posities.

11. k.

    Consumentenomschrijving (lekenomschrijving): Op de declaratie van de zorgverlener aan de patiënt dient voor DBC-zorgproducten de zorgproduct consumentenomschrijving⁴⁰ te worden opgenomen.

12. l.

    Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

    1. 1.

       Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).

    2. 2.

       Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).

    3. 3.

       Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).

    4. 4.

       Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).

    5. 5.

       Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).

    6. 6.

       Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).

    7. 7.

       Eigen patiënt⁴¹ (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).

    8. 8.

       Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).⁴²

13. m.

    AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l3, l4 en l6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder vermeld te worden. Dit kan een instelling, een praktijk of een natuurlijk persoon zijn. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l5 en l7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) vermeld te worden van de natuurlijke persoon die doorverwijst.

14. n.

    AGB-code verwijzend specialisme: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l5, l6 of l7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het verwijzend specialisme vermeld te worden.

15. o.

    Afsluitreden: De afsluitreden wordt gecodeerd volgens de afsluitreden tabel en geeft de reden van sluiting van het traject weer. De afsluitreden kan volledig automatisch door de lokale ziekenhuisapplicaties worden afgeleid.

16. p.

    Indicatie machtiging: Middels ‘ja’ of ‘nee’ wordt op de nota aangegeven of de declaratie wel of geen zorgactiviteiten bevat waarvoor een machtiging is vereist.

17. q.

    Zorgactiviteiten:

    1. 1.

       Vermelding zorgactiviteiten

       Indien één van de in bijlage 3a genoemde zorgactiviteiten deel uit maakt van het lokale profiel van een DBC-zorgproduct geopend na 31 mei 2014, dienen de code, consumentenomschrijving, aantal en de uitvoerdatum van deze zorgactiviteit te worden vermeld op de declaratie.⁴³

    2. 2.

       Privacyverklaring

       De verplichting genoemd onder 12.3, 14.5, 17.1g en 17.1q1, blijven buiten toepassing indien de patiënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een privacyverklaring hebben ondertekend als bedoeld in bijlage 3b.

    3. 3.

       Inzenden verklaring

       De verklaring genoemd onder q2 dient vóór, doch uiterlijk op het moment van indiening van de declaratie bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar van de patiënt.

    4. 4.

       Bewaren afschrift

       De zorgaanbieder is verplicht in zijn administratie een afschrift te houden van de verklaring genoemd onder q2.

    5. 5.

       Controle door de zorgverzekeraar

       Controle door de zorgverzekeraar op de rechtmatigheid van nota’s die, vergezeld van een verklaring als bedoeld onder q2, ter betaling aan die zorgverzekeraar zijn aangeboden, vindt uitsluitend plaats door of onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur.

Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten

Een declaratie vermeldt minimaal de navolgende gegevens. In artikel 17.3 wordt per soort overig zorgproduct middels een ‘x’ aangegeven welk van de onderstaande onderdelen (a t/m j) minimaal moeten worden vermeld bij de declaratie van het overige zorgproduct.

1. a.

   Uitvoerdatum: De uitvoerdatum van de zorgactiviteit.

2. b.

   Subtrajectnummer: Een uniek nummer waarmee het subtraject binnen de instelling wordt geïdentificeerd. Dit nummer kan automatisch worden gegenereerd door het registratiesysteem.

3. c.

   Zorgtrajectnummer: Een uniek nummer waarmee het zorgtraject binnen de instelling wordt geïdentificeerd. Dit nummer kan automatisch worden gegenereerd door het registratiesysteem.

4. d.

   Aantal gebruikte eenheden: De gedeclareerde hoeveelheid.

5. e.

   Zorgproductcode: De zorgproductcode is de zorgactiviteitcode (zes posities).

6. f.

   AGB-code uitvoerend specialisme: De AGB-code van het uitvoerend specialisme wordt weergegeven middels de AGB-subberoepsgroep indeling (de AGB-code van de hoofdbehandelaar is hierbij leidend). Deze AGB-code bestaat uit 4 posities.

7. g.

   Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

   1. 1.

      Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).

   2. 2.

      Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).

   3. 3.

      Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).

   4. 4.

      Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).

   5. 5.

      Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).

   6. 6.

      Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).

   7. 7.

      Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).

   8. 8.

      Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

   9. 9.

      Patiënt welke gebruik maakt van directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening.

8. h.

   AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder g3, g4 en g6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende instelling/praktijk of natuurlijk persoon vermeld te worden. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder g5 en g7 dient op de declaratie een AGB code (8 posities) van de verwijzende natuurlijk persoon vermeld te worden.

9. i.

   AGB-code verwijzend specialisme: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder g5, g6 of g7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het specialisme vermeld te worden.

10. j.

    Gedeclareerd bedrag: Op de declaratie dient het gedeclareerde bedrag van het DBC-zorgproduct opgenomen te zijn.

Overzicht minimale informatieverplichting per soort overige zorgproduct

De minimale informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten wordt weergegeven in onderstaande tabel. Voor de add-on IC en add-on geneesmiddelen geldt een aanvullende informatieverplichting. De letters in de kolommen corresponderen met de onderdelen van artikel 17.2.

¹ Deze voorwaarde is niet van toepassing als een behandeling in het buitenland wordt geleverd en het bijhorende geneesmiddel met een add-on declaratietitel in Nederland wordt toegediend en gedeclareerd.

Solisten die declareren op basis van een individuele beschikking (zie artikel 13.3) zijn verplicht om wijzigingen in de bedrijfsvoering (NAW-gegevens, KvK-inschrijving, etc.) of wijzigingen in de organisatiestructuur (samengaan/fusie met andere solist of instelling, beëindiging van de bedrijfsactiviteiten, faillissement, etc.) aan de NZa te melden.