Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling als genoemd in de Wet langdurige zorg (Wlz) en die zorg of een dienst leveren als omschreven bij of krachtens de Wlz.

Deze regeling is tevens van toepassing op een natuurlijk persoon, indien en voor zover deze persoon één of meer van de navolgende vormen van zorg levert: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid onderdelen b en c van de Wlz

Deze regeling borgt de juistheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie en interne controle van de zorgaanbieder en van de door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder te verstrekken (productie)gegevens over het jaar 2015. Deze (productie)gegevens kunnen door de zorgkantoren/Wlz-uitvoerders gebruikt worden bij de formele en materiële controles.

Voor de begripsbepalingen van de zorg gerelateerde terminologie in deze regeling wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

1. 4.1

   De vastlegging van de zorgprestaties in de administratie van de leverende zorgaanbieder is volledig, juist en actueel. Een adequate audit trail dient gewaarborgd te zijn.

2. 4.2

   De registratie van de productie vindt plaats door de zorgadministratie op basis van de productieregistratie van de zorgafdelingen.

3. 4.3

   De zorgaanbieder legt voor het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de noodzakelijke Wlz-registratiegegevens vast, conform de landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer in de Wlz, de informatiestandaard Wlz (iWlz).

De zorgaanbieder neemt de volgende gegevens van de individuele cliënt op in het cliëntdossier:

1. –

   NAW-gegevens;

2. –

   burgerservicenummer;

3. –

   indicatiebesluit;

4. –

   verwijzing zorgkantoor/Wlz-uitvoerder;

5. –

   verzekeringsgegevens;

6. –

   datum geplande aanvang zorgverlening;

7. –

   datum aanvang zorgverlening;

8. –

   afdeling/behandelaar;

9. –

   zorgplan/zorgzwaarte;

10. –

    omvang en aard geleverde zorgprestaties;

11. –

    mutaties in de zorgverlening.

De zorgaanbieder legt vast of, en zo ja, in welke mate er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding van Wlz-zorg. De zorgaanbieder verstrekt deze informatie aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

1. 7.1

   De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde administratie. De controle richt zich op de vereisten zoals die in deze regeling met betrekking tot de verplichte administratie zijn gesteld.

2. 7.2

   De interne controlefunctie omvat de controle op:

   1. a.

      de juistheid van de gedeclareerde productie, waarbij wordt vastgesteld dat:

      de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt;

      1. –

         de cliënt over een geldig indicatiebesluit beschikt; en

      2. –

         voor zover het gaat om modulaire zorg: de gedeclareerde zorg binnen het indicatiebesluit is geleverd.

   2. b.

      het gedeclareerde tarief, waarbij wordt vastgesteld dat dit tarief overeenkomt met het door partijen contractueel overeengekomen en door de NZa vastgestelde tarief.

3. 7.3

   De interne controle moet zijn gebaseerd op een risico-analyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico's door de interne beheersing zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is.

4. 7.4

   De zorgaanbieder moet bij de uitvoering van zijn controle rekening houden met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99%. Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of deze zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is, kan worden volstaan met een nauwkeurigheid van 95%. De hantering van deze percentages kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden.

5. 7.5

   De controleaanpak, de uitgevoerde controlewerkzaamheden en de controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd. Controlebevindingen worden periodiek gerapporteerd aan de bestuurder. Ook moet er, indien nodig, een aantoonbare vastlegging aanwezig zijn van de ondernomen vervolgacties en de opvolging hiervan.

6. 7.6

   Artikel 7 is niet van toepassing op zelfstandige zorgverleners zonder personeel.

1. 8.1

   De zorgaanbieder stelt in de nacalculatie-opgave 2015 een verantwoording op over het totaalbedrag van de gerealiseerde productie, kapitaallasten en overige onderdelen met behulp van het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier 2015.

   De zorgaanbieder geeft een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van bovengenoemde verantwoording. De vragenlijst controleprotocol en eventuele toelichting maken ook deel uit van de verantwoording. De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de voorschriften van het bij deze regeling behorende Controleprotocol nacalculatie 2015 Wlz-zorgaanbieders. De accountant geeft een controleverklaring af bij de nacalculatie-opgave 2015. De zorgaanbieder stuurt de nacalculatie-opgave 2015 met de bijbehorende controleverklaring aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

   Voor de precieze procesgang rondom de verantwoording via het nacalculatieformulier 2015 wordt verwezen naar het Controleprotocol nacalculatie 2015 Wlz-zorgaanbieders, de Regeling informatieverstrekking definitieve vaststelling aanvaardbare kosten Wlz 2015 en de Beleidsregel nacalculatie 2015.

2. 8.2

   Voor zelfstandige zorgverleners zonder personeel geldt dat zij voor 1 juli 2016 wel een nacalculatie-opgave 2015 bij de NZa moeten indienen, maar dat zij geen controleverklaring bij de nacalculatie-opgave hoeven te overleggen.

3. 8.3

   Bij zorgaanbieders met een gerealiseerde productie van nul en waarbij de realisatie voor de onderdelen kapitaallasten en overige onderdelen ook nul bedraagt, geldt dat zij voor 1 juli 2016 een nacalculatie-opgave 2015 (nul opgave) bij de NZa moeten indienen. Deze zorgaanbieders hoeven geen controleverklaring bij de nacalculatie 2015 te overleggen. Bovendien hoeft de gehele nacalculatieopgave 2015 en eventuele toelichting behorende bij de nacalculatieopgave 2015 niet te worden beoordeeld en gewaarmerkt door een accountant.

De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2014, met kenmerk CA/NR 300-022 wordt met ingang van 1 januari 2016 ingetrokken.

Verder wordt de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle Wlz-zorgaanbieders 2015 met kenmerk CA-NR-1556, vervangen door de onderhavige nadere regel bij inwerkingtreding van deze laatst genoemde nadere regel.

De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2014 met kenmerk NR/CA-300-022, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen – en al dan niet beëindigd – in de periode dat die regeling gold.

Deze Regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wet marktordening gezondheidszorg, wordt geplaatst, werkt terug tot 1 januari 2015 en vervalt met ingang van 1 januari 2017.

Deze regeling wordt aangehaald als ‘Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle Wlz-zorgaanbieders 2015’.