1. Naam instelling/huisarts

1a. Plaats en provincie

1b. ID code

2. Naam invuller

2a. Functie invuller

2b. E-mailadres invuller

2c. Telefoonnummer invuller

3. Verslagjaar

jaar 20.....

3a. Totaal aantal zwangerschaps-afbrekingen uitgevoerd

4. Tijdsverloop tussen datum eerste gesprek en behandeling

Aantal

Aantal

aantal

0 dagen

17 dagen

34 dagen

1 dag

18 dagen

35 dagen

2 dagen

19 dagen

36 dagen

3 dagen

20 dagen

37 dagen

4 dagen

21 dagen

38 dagen

5 dagen

22 dagen

39 dagen

6 dagen

23 dagen

40 dagen

7 dagen

24 dagen

41 dagen

8 dagen

25 dagen

42 dagen

9 dagen

26 dagen

43 dagen

10 dagen

27 dagen

44 dagen

11 dagen

28 dagen

45 dagen

12 dagen

29 dagen

46 dagen

13 dagen

30 dagen

47 dagen

14 dagen

31 dagen

48 dagen

15 dagen

32 dagen

49 dagen

16 dagen

33 dagen

50 dagen

> 50 dagen

Niet volledig ingevuld, resp. niet te berekenen

Totaal

5. Leeftijd van de vrouw

Aantal

Jonger dan 15 jaar

15 t/m 19 jaar

20 t/m 24 jaar

25 t/m 29 jaar

30 t/m 34 jaar

35 t/m 39 jaar

40 t/m 44 jaar

45 t/m 49 jaar

50 jaar en ouder

Niet ingevuld

Totaal

6. Leef- of woonsituatie

aantal

gehuwd of geregistreerd partnerschap

Geen van beide

Onbekend

Totaal

7. Woonplaats in:

Provincie

aantal

Buitenland

Aantal

Groningen

België

Friesland

Duitsland

Drenthe

Frankrijk

Overijssel

Ierland

Gelderland

Polen

Flevoland

Curaçao, Aruba, Sint Maarten

Utrecht

Ander land

Noord-Holland

Totaal buitenland

Zuid-Holland

Zeeland

Noord-Brabant

Limburg

Bonaire, Sint Eustatius, Saba

Totaal Nederland

Niet ingevuld

totaal

8. Aantal eerdere zwangerschappen

Aantal

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Meer dan 10

Niet ingevuld

Totaal

9. Aantal eerdere zwangerschapsafbrekingen

Aantal

0

1

2

3

4

5

Meer dan 5

Niet ingevuld

Totaal

10. Aantal kinderen (incl. stief/adoptie/pleegkinderen)

Aantal

0

1

2

3

4

5

6

Meer dan 6

Niet ingevuld

Totaal

11. Graviditeit in weken IN AMENORROEWEKEN

Eerste trimester

aantal

Tweede trimester

aantal

4 weken

14 weken

5 weken

15 weken

6 weken

16 weken

7 weken

17 weken

8 weken

18 weken

9 weken

19 weken

10 weken

20 weken

11 weken

21 weken

12 weken

22 weken

13 weken

23 weken

Totaal 1^e trimester

Totaal 2^e trimester

12. Verwezen door

Aantal

Niet verwezen (vrouw kwam direct naar behandelcentrum/behandelend (huis)arts)

(collega) huisarts

Andere abortuskliniek

Arts tweede of derde lijn

Verlofkundige

Keuzehulpaanbieder

Andere verwijzer

Niet ingevuld

totaal

13. Heeft de vrouw voorafgaande aan haar besluit voor een zwangerschapsafbreking overleg gehad met een andere professional? (naast de verwijzer of abortusarts)

(meerder antwoorden mogelijk, het totaal aantal antwoorden kan hoger zijn dan het aantal behandelingen)

Aantal

Nee

Maatschappelijk werker

Psycholoog/psychiater

Geestelijk raadspersoon

Klinisch genetisch centrum

(academisch) perinataal centrum

Verpleegkundige seksuele gezondheid

Verloskundige

Keuzehulpaanbieder

Andere deskundige

Niet ingevuld

Totaal

14. Afbreking zwangerschap (mede) n.a.v. resultaten prenatale diagnostiek

Aantal

Ja

Nee

Onbekend

Niet ingevuld

totaal

15. Behandelmethode

Aantal

Medicamenteus

Instrumenteel

Combinatie (medicamenteuze voorbehandeling)

Niet ingevuld

totaal

16. Pijnstilling bij de behandeling

Aantal

Geen

Paracetamol/NSAID

Opiaten

Lokaal

Epiduraal

Spinaal

Sedatie

Narcose

Anders

Niet ingevuld

Totaal

17a. Complicaties

Aantal

Geen

Niet bekend op moment van invullen registratie

Behandeld in behandelcentrum of bij behandelend arts

Verwezen naar (ander) ziekenhuis

Verwezen naar (andere) abortuskliniek

Verwezen naar (andere) huisarts

Zelfstandig gemeld bij andere zorgverlener

Niet ingevuld

Totaal

17b. Indien complicatie behandeld in behandelcentrum of bij behandelend (huis)arts

Meerdere antwoorden mogelijk)

Aantal

Geschat bloedverlies > 1.000ml

Incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling

Incomplete abortus na een instrumentele behandeling

Ruptuur of perforatie van uterus

Infectie

Complicatie medicatie

Complicatie sedatie/narcose

Andere complicatie

17c. Indien verwezen naar ander behandelcentrum of huisarts, reden:

(Meerdere antwoorden mogelijk)

Aantal

Geschat bloedverlies > 1.000ml

incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling

Incomplete abortus na een instrumentele behandeling

Ruptuur of perforatie van uterus

Infectie

Complicatie medicatie

Complicatie sedatie/narcose

Andere complicatie

18. Anticonceptie

Aantal

continuering reeds gebruikte anticonceptie

(andere) anticonceptie voorgeschreven/geplaatst

Verwijzing naar huisarts

Verwijzing naar Nu Niet Zwanger

Vervolgafspraak om op later moment te bespreken

Geen anticonceptie gewenst

Anticonceptie niet besproken

Niet ingevuld

Totaal

19. Nacontrole afgesproken

Aantal

In behandelcentrum

Bij huisarts

Bij andere abortuskliniek

Bij arts tweede of derde lijn

Bij verloskundige

Elders

Geen nacontrole gewenst

Niet ingevuld

Totaal