OpenWet Connect

Ministeriële regeling · BWBR0008188

Regeling administratieve procedure nummers

Wijzigingen Officiële bron
Regeling administratieve procedure nummers Regeling administratieve procedure nummersDe Minister van Verkeer en Waterstaat,

Gelet op artikel 2, eerste lid, van het Besluit aanvraagprocedure nummers (Stb. 1996, 376);

Besluit:

Deze regeling zal in de Staatscourant worden geplaatst.

De Minister van Verkeer en Waterstaat, A.Jorritsma-Lebbink

In deze regeling wordt verstaan onder:

a.wet:

de Wet op de telecommunicatievoorzieningen;

b.college:

college genoemd in artikel 2, eerste lid, van de Wet Onafhankelijke post- en telecommunicatieautoriteit.

c.besluit:

het Besluit aanvraagprocedure nummers;

d.aanvraag:

aanvraag tot toekenning of reservering van nummers, of tot wijziging of intrekking van een toekenning of reservering;

e.aanvrager:

degene die een aanvraag doet.

Een aanvraag:

  1. a.

    tot toekenning of reservering van nummers uit het Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten, het Nummerplan telexdiensten of het Nummerplan pakket- en circuitgeschakelde datadiensten, geschiedt door indiening van een daartoe strekkend – volledig en juist ingevuld – formulier, zoals vastgesteld in de bij deze regeling behorende bijlage I, met uitzondering van de aanvragen bedoeld onder b, c, d, e f en g;

  2. b.

    tot toekenning of reservering van ten hoogste een vijftal nummers uit het Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten voor de bestemming ’gratis nummers’, ’koopnummers’ of ’tariefnummers’, geschiedt door indiening van een daartoe strekkend - volledig en juist ingevuld - formulier, zoals vastgesteld in de bij deze regeling behorende bijlage II;

  3. c.

    als bedoeld in artikel V, onderdelen C, D, E, en F van de Wet van 28 maart 1996 houdende wijziging van de Wet op de telecommunicatievoorzieningen, de Mediawet, de Radio-Omroep-Zender-Wet 1935 en het Wetboek van Strafvordering in verband met de liberalisering van kabelgebonden telecommunicatieinrichtingen (kabelgebonden telecommunicatie), geschiedt door indiening van een daartoe strekkend - volledig en juist ingevuld - formulier, zoals vastgesteld in de bij deze regeling behorende bijlage III;

  4. d.

    tot toekenning of reservering van een nummer bestemd voor de dienst carrierselectie geschiedt door indiening van een daartoe strekkend – volledig en juist ingevuld – formulier, zoals vastgesteld in de bij deze regeling behorende bijlage V;

  5. e.

    tot toekenning of reservering van nummers uit het Nummerplan internationale signaleringspuntcodes, geschiedt door indiening van een daartoe strekkend - volledig en juist ingevuld - formulier, zoals vastgesteld in de bij deze regeling behorende bijlage VI;

  6. f.

    tot toekenning of reservering van nummers uit het Nummerplan transitnetwerk signaleringspuntcodes, geschiedt door indiening van een daartoe strekkend – volledig en juist ingevuld – formulier, zoals vastgesteld in de bij deze regeling behorende bijlage VII;

  7. g.

    tot wijziging of intrekking van een toekenning of reservering als bedoeld onder a, b, c, d, e of f, geschiedt door indiening van een daartoe strekkend – volledig en juist ingevuld – formulier, zoals vastgesteld in de bij deze regeling behorende bijlage IV.

De aanvrager kan ertoe worden verplicht:

  1. a.

    een technisch en financieel plan over te leggen ter zake van de activiteit die aan het voorgenomen gebruik van nummers ten grondslag ligt, of

  2. b.

    gegevens over te leggen waaruit blijkt dat de continuïteit van het gebruik van nummers voldoende wordt gewaarborgd.

Het college kan in aanvulling op de gegevens die ingevolge de artikelen 2 en 3 worden verstrekt de aanvrager verzoeken nadere gegevens en bescheiden te verstrekken die voor de beslissing op de aanvraag nodig zijn.

1

De aanvraag wordt gericht aan het college en ingediend bij de voorzitter van het college.

2

De formulieren bedoeld in artikel 2 zijn verkrijgbaar bij de Onafhankelijke Post en Telecommunicatie Autoriteit.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 augustus 1996.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling administratieve procedure nummers.

Postbus 90420

2509 LK Den Haag

Tel. 0800-022 31 22 (gratis)

Telefax 070-315 92 01

Dit formulier kunt u NIET gebruiken om

  1. informatienummers;

  2. carrierselectienummers;

  3. signaleringspuntcodes en

  4. wijzigingen van nummers aan te vragen.

In de toelichting vindt u een overzicht van formulieren die hiervoor ter beschikking staan. Het volledig invullen van dit formulier bevordert een snel verloop van de aanvraagprocedure. De toelichting kan u hierbij van dienst zijn. Kruis bij meerkeuzevragen het juiste antwoord aan. U kunt de gevraagde gegevens ook in een bijlage opnemen. Vermeld dit bij de desbetreffende vraag.

A.1 Vul uw bedrijfs-, persoons- en adresgegevens volledig in:

Naam aanvrager

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Bezoekadres

(indien afwijkend)

Postcode/plaats

Land

(indien afwijkend)

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Functie

Telefoonnummer

Telefaxnummer

E-mail adres

(optioneel)

A.2 Indien u de nota op een andere locatie of afdeling wilt ontvangen

dan onder A.1 opgegeven, of indien u uw betalingskenmerk wenst op te laten

nemen op de nota, kunt u dit hieronder aangeven.

Naam

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Telefoonnummer

Telefaxnummer

Uw kenmerk

Vestigingsplaats van uw bedrijf

A.3 Dient u de aanvraag in namens

een in Nederland gevestigd bedrijf?

een buitenlands bedrijf met een Nederlandse vestiging waar de boekhouding

wordt gevoerd?

anders, nl.

Financiële gegevens van de aanvrager

A.4 Geef aan of de volgende situaties op uw bedrijf van toepassing zijn:

  1. Er is op een deel van het vermogen beslag gelegd

    ja

    nee

  2. Er is een verzoek tot verlening van surseance van betaling ingediend of er is surseance van betaling verleend

    ja

    nee

  3. Er is een verzoek tot faillietverklaring ingediend of u bent failliet verklaard

    ja

    nee

A.5 Legitimatie

Wanneer uw bedrijf staat ingeschreven in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister moet u een kopie van de inschrijving bijvoegen. Dit uittreksel mag niet ouder zijn dan zes maanden. Het uittreksel moet de volledige gegevens van de aanvrager bevatten en de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van dit formulier aantonen. Indien uit het uittreksel de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar niet blijkt moet u een machtiging bijvoegen die is ondertekend door een persoon van wie de tekenbevoegdheid uit het uittreksel blijkt.Wanneer uw bedrijf niet in een van de genoemde registers staat ingeschreven, voeg dan een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bij.

A.6 Zijn er eerder nummerreeksen aan u toegekend of voor u gereserveerd?

ja, ga verder met vraag A.7

nee, ga verder met B

A.7 Zijn deze nummerreeksen allemaal in gebruik?

ja

nee, licht dan toe waarom u een nieuwe aanvraag voor nummers indient

B.1 Uit welk nummerplan vraagt u nummers aan?

Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten

Nummerplan telexdiensten

Nummerplan pakket- en circuitgeschakelde datadiensten

De aard van de dienstverlening

B.2 Geef een beschrijving van de dienstverlening die u wilt gaan bieden met de aangevraagde nummers.

B.3 Geef per netnummer of dienstcodes de nummerreeks(en) aan die u aanvraagt.

Motiveer uw voorkeur

B.4 Geef per nummerreeks aan of u een toekenning of reservering aanvraagt.

Toekenning:

(ingebruikname binnen 1 jaar)

Reservering:

(ingebruikname binnen 3 jaar)

B.5 Beschrijf in welke volgorde de aangevraagde nummers in gebruik zullen worden genomen.

Geef hierbij aan waarom voor deze volgorde is gekozen

Vermeld de antwoorden op de onderstaande vragen in een aparte bijlage. Zie

voor een nadere specificatie van de gevraagde gegevens de toelichting op het

aanvraagformulier.

C.1 Beschrijf de marktverwachting voor de dienstverlening die u wilt aanbieden.

C.2 Welke marketingstrategie voert u uit om bovenstaande doelstellingen te realiseren?

C.3 Beschrijf de technische systemen die u gaat gebruiken om de beschreven dienstverlening aan te bieden.

C.4 Welk deel van het technisch systeem is al in gebruik?

C.5 Wat is het implementatieplan van het deel dat nog niet in gebruik is?

C.6 Wat is het benodigd kapitaal voor de activiteiten die nodig zijn voor het realiseren en ondersteunen van bovenstaande doelstellingen?

C.7 Op welke wijze financiert u de activiteiten rond de realisering en ondersteuning van de beschreven dienstverlening?

C.8 Welke risico’s loopt u ten aanzien van de realisering van bovenstaande doelstellingen?

Als u:

  1. de vragen A.1 t/m C.8 allemaal heeft ingevuld en

  2. een kopie van een uittreksel van de inschrijving in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister dat niet ouder is dan 6 maanden of een kopie van uw geldige paspoort of Europese identiteitskaart heeft bijgevoegd,

kunt u de aanvraag ondertekenen.

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

Wanneer er sprake is van gedeelde tekenbevoegdheid hieronder de handtekening van de tweede gemachtigde:

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

bijlagen:

Postbus 90420

2509 LK Den Haag

Tel. 0800-022 31 22 (gratis)

Telefax 070-315 92 01

Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken om informatienummers uit het Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten mee aan te vragen. Het volledig invullen van dit formulier bevordert een snel verloop van de aanvraagprocedure. De toelichting kan u hierbij van dienst zijn. Kruis bij meerkeuzevragen het juiste antwoord aan. In de toelichting vindt u een overzicht van formulieren die ter beschikking staan voor andere aanvragen. U kunt de gevraagde gegevens ook in een bijlage opnemen. Vermeld dit bij de desbetreffende vraag.

A.1 Vul uw bedrijfs-, persoons- en adresgegevens volledig in:

Naam aanvrager

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Bezoekadres

(indien afwijkend)

Postcode/plaats

Land

(indien afwijkend)

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Functie

Telefoonnummer

Telefaxnummer

E-mail adres

(optioneel)

A.2 Indien u de nota op een andere locatie of afdeling wilt ontvangen dan

onder A.1 opgegeven, of indien u uw betalingskenmerk wenst op te laten

nemen op de nota, kunt u dit hieronder aangeven.

Naam

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Telefoonnummer

Telefaxnummer

Uw kenmerk

Vestigingsplaats van uw bedrijf

A.3 Dient u de aanvraag in namens

een in Nederland gevestigd bedrijf?

een buitenlands bedrijf met een Nederlandse vestiging waar de boekhouding wordt gevoerd?

anders, nl.

Financiële gegevens van de aanvrager

A.4 Geef aan of de volgende situaties op uw bedrijf van toepassing zijn:

  1. Er is op een deel van het vermogen beslag gelegd

    ja

    nee

  2. Er is een verzoek tot verlening van surseance van betaling ingediend of er is surseance van betaling verleend

    ja

    nee

  3. Er is een verzoek tot faillietverklaring ingediend of u bent failliet verklaard

    ja

    nee

A.5 Legitimatie

Wanneer uw bedrijf staat ingeschreven in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister moet u een kopie van de inschrijving bijvoegen. Dit uittreksel mag niet ouder zijn dan zes maanden. Het uittreksel moet de volledige gegevens van de aanvrager bevatten en de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van dit formulier aantonen. Indien uit het uittreksel de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar niet blijkt moet u een machtiging bijvoegen die is ondertekend door een persoon van wie de tekenbevoegdheid uit het uittreksel blijkt. Wanneer uw bedrijf niet in een van de genoemde registers staat ingeschreven voeg dan een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bij.

A.6 Zijn er eerder nummers aan u toegekend of voor u gereserveerd?

ja, ga verder met vraag A.7

nee, ga verder met B

A.7 Zijn deze nummers allemaal in gebruik?

ja

nee, licht dan toe waarom u een nieuwe aanvraag voor informatienummers indient

B.1 In welke categorie(ën) vraagt u, gelet op de bestemming van de informatienummers en de aard van de beoogde dienstverlening, informatienummers aan? Geef per categorie aan hoeveel informatienummers u aanvraagt.

0800: 1Krijgen één of meer informatienummers uit de 0800-reeks een bestemming die direct of indirect te maken heeft met erotische dienstverlening?

ja

nee

0900:

0906:

0909:

B.2 Wanneer u voorkeur uitgaat naar bepaalde informatienummers geef deze per nummer weer en motiveer uw voorkeur. Indien een alfanumeriek belang ten grondslag ligt aan uw voorkeur geef dit dan aan. Hierbij hoeft u de door u beoogde alfanumerieke betekenis NIET aan te geven.

B.3 Geef per informatienummer aan of u een toekenning of reservering aanvraagt.

Toekenning:

(ingebruikname binnen 1 jaar)

Reservering:

(ingebruikname binnen 3 jaar)

B.4 Geef aan welke situatie op uw aanvraag van toepassing is:

Ik vraag één of meer medianummers aan;

onderteken de aanvraag en zie ook B.4 van de toelichting

ga verder met vraag C.1

Ik vraag één of meer korte informatienummers aan;

onderteken de aanvraag en zie ook B.4 van de toelichting

ga verder met vraag C.1

Ik vraag 30 of meer lange informatienummers aan;

onderteken de aanvraag en zie ook B.4 van de toelichting

ga verder met vraag D.1

Geen van de hierboven genoemde situaties is op mij van toepassing;

u heeft alle voor u bestemde vragen beantwoord. U kunt de aanvraag nu ondertekenen en verzenden naar OPTA.

Als u:

  1. de vragen A.1 t/m B.4 allemaal heeft ingevuld en

  2. een kopie van een uittreksel van uw inschrijving in het handelsregister, verenigingenregister of stichtingenregister dat niet ouder is dan 6 maanden of een kopie van uw geldige paspoort of Europese identiteitskaart heeft bijgevoegd,

kunt u de aanvraag ondertekenen.

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

Wanneer er sprake is van gedeelde tekenbevoegdheid hieronder de handtekening van de tweede gemachtigde:

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

bijlagen:

Deze vragen hoeft u ALLEEN in te vullen als u één of meer korte informatienummers en/of medianummers aanvraagt

C.1 Welke verwachtingen heeft u van het gebruik?

Geef per kort informatienummer of medianummer uw gebruiksverwachtingen weer.

Aantal verwachte belminuten per informatienummer per maand

Aantal verwachte belpogingen per informatienummer per maand

Aantal verwachte belpogingen per informatienummer per 15 minuten, in pieksituaties

Vraagt u 10 of meer korte of 30 of meer lange informatienummers aan?

ja, ga verder met vraag D.1

nee, u heeft alle voor u bestemde vragen beantwoord. U kunt de ondertekende aanvraag, voorzien van alle bijlagen, verzenden naar OPTA.

Onderstaande vragen hoeft u ALLEEN in te vullen als u 10 of meer korte en/of 30 of meer lange informatienummers aanvraagt

Bedrijfskundige aspecten van de dienstverlening

D.1 Waarvoor wilt u de aangevraagde informatienummers gebruiken?

D.2 Geef aan waarom u de aangevraagde hoeveelheid nummers nodig heeft.

Beschrijf de gevolgen van het NIET toekennen van de gevraagde hoeveelheid nummers

Postbus 90420

2509 LK Den Haag

Tel. 0800-022 31 22 (gratis)

Telefax 070-315 92 01

Het volledig invullen van deze vragenlijst bevordert een snel verloop van de aanvraagprocedure. De toelichting kan u hierbij van dienst zijn.

Technische aspecten van de dienstverlening

Neem de antwoorden op de onderstaande vragen op in een bijlage

1 Beschrijf de technische systemen die u gaat gebruiken om de beoogde dienstverlening aan te bieden.

2 Welk deel van het technisch systeem is al in gebruik?

3 Wat is de inhoud van het implementatieplan van het deel dat nog niet in gebruik is?

4 Welke kennis en ervaring heeft u met soortgelijke technische systemen?

5 Welke risico’s loopt u ten aanzien van de realisering van bovenstaande doelstellingen.

6 Wat is het benodigd kapitaal voor de activiteiten die nodig zijn voor het realiseren en ondersteunen van bovenstaande doelstellingen?

7 Op welke wijze financiert u de activiteiten rond de realisering en ondersteuning van de beschreven dienstverlening?

Met dit aanvraagformulier kan een aanvraag worden ingediend voor nummers op grond van artikel V, onderdelen C, D, E en F van de Wet van 28 maart 1996 houdende wijziging van de Wet op de telecommunicatievoorzieningen, de Mediawet, de Radio-Omroep-Zender-Wet 1935 en het Wetboek van Strafvordering in verband met de liberalisering van kabelgebonden telecommunicatie-inrichtingen (kabelgebonden telecommunicatie), Stb. 1996, 320.

Kruis de volgende onderdelen aan waarop deze aanvraag van toepassing moet zijn:

  1. a.

    C (door de concessiehouder voor nummers die bij hem in gebruik waren op 1 augustus 1996 en die deze wenst te behouden);

  2. b.

    D (door KPN of dochtermaatschappij voor nummers voor ATF 2, ATF 3 en SMF 3 die op 1 augustus 1996 in gebruik waren en die deze wenst te behouden);

  3. c.

    E (door anderen dan KPN voor nummers die op 1 augustus 1996 in gebruik waren voor semafoniediensten en die deze wensen te behouden);

  4. d.

    F (door PTT Telecom B.V. voor pakket- en circuitgeschakelde datadiensten die op 1 augustus 1996 in gebruik waren en die deze wenst te behouden).

Kruis één van de volgende drie mogelijkheden aan, en vul het gevraagde nader in:

  1. a.

    de aanvrager is een in Nederland gevestigd bedrijf

    Naam

    Postadres

    Postcode/plaats

    Bezoekadres

    Postcode/plaats

    Contactpersoon (functie, naam, voorletters)

    Telefoonnummer

    Telefaxnummer

  2. b.

    de aanvrager is een niet in Nederland gevestigd bedrijf

    Naam

    Postadres

    Postcode/plaats

    Land

    Zaakwaarnemer (naam, voorletters)

    Postadres zaakwaarnemer

    Postcode/plaats

    Telefoonnummer

    Telefaxnummer

  3. c.

    de aanvrager is een particulier

    Naam

    Postadres

    Postcode/plaats

    Woonadres

    Postcode/woonplaats

    Telefoonnummer

    Telefaxnummer

Indien de nota door een ander dan de aanvrager zal worden voldaan dienen de volgende gegevens ingevuld te worden:

  1. Naam

    Adres

    Postcode/plaats

    Contactpersoon

    Telefoon

    Telefax

Kruis één van de volgende drie mogelijkheden aan, en vul het gevraagde nader in:

  1. a.

    de aanvrager is ingeschreven bij een kamer van koophandel in Nederland, het stichtingenregister of het verenigingenregister.

    Voeg dan een uittreksel uit het betreffende register bij. Hieruit moet in elk geval blijken: de volledige naam van de aanvrager en de vertegenwoordigingsbevoegdheid van de ondertekenaar;

  2. b.

    de aanvrager verklaart dat zijn bedrijf een vestiging in Nederland heeft en dat de boekhouding in Nederland wordt gevoerd.

    Vermeld dan het adres van die vestiging en het adres waar de boekhouding wordt gevoerd indien dat afwijkt van de onder vraag 1 vermelde gegevens;

  3. c.

    geen van de beide voorgaande situaties is op de aanvrager van toepassing.

    Vermeld dan de soort (bijvoorbeeld rijbewijs, paspoort of identiteitskaart) en het nummer van het legitimatiebewijs, dan wel het BTW-nummer.

Kruis één of meerdere van de volgende mogelijkheden aan welke op de aanvrager van toepassing zijn, en vul het gevraagde nader in:

  1. a.

    er is op een deel van het vermogen beslag gelegd.

    Vermeld dan welk deel het betreft;

  2. b.

    er is een verzoek tot verlening van surséance van betaling ingediend;

  3. c.

    er is surséance van betaling verleend;

  4. d.

    er is een verzoek tot faillietverklaring ingediend;

  5. e.

    de aanvrager is failliet verklaard;

  6. f.

    geen van deze situaties is van toepassing.

Geef aan welke nummers bij de aanvrager in gebruik * waren op 1 augustus 1996.

Bij deze vraag dient een overzicht te worden gegeven volgens het model van:

  1. a.

    annex 1, indien het gaat om nummers uit het Nummerplan telexdiensten;

  2. b.

    annex 2, indien het gaat om nummers uit het Nummerplan pakket- en circuitgeschakelde datadiensten;

  3. c.

    annex 3, indien het gaat om geografische nummers uit het Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten;

  4. d.

    annex 4, indien het gaat om niet-geografische nummers uit het Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten.

U heeft de voorgaande gegevens juist, volledig en naar waarheid ingevuld:

Plaats

Datum

Ondertekening

Model voor gegevens over op 1 augustus 1996 in gebruik zijnde telexnummers uit het Nummerplan telexdiensten.

Model voor gegevens over in gebruik zijnde nummers uit het Nummerplan pakket- en circuitgeschakelde datadiensten.

Model voor gegevens over in gebruik zijnde geografische nummers uit het Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten.

1. Aaneengesloten nummerreeksen ter grootte van 100.000 nummers (’nummerblok’), waarvan nummers in gebruik waren op 1 augustus 1996.

2. Idem (zoals onder 1.) voor ’nummerblokken’ ter grootte van 10.000 nummers:

  1. a.

    die niet inbegrepen zijn in de onder 1. vermelde ’nummerblokken’, waarvan tenminste 80% in gebruik was op 1 augustus 1996 en

  2. b.

    waarbij tenminste 50% van het ’nummerblok’ in gebruik was op 1 augustus 1996.

3. Idem (zoals bij 1.) voor ’nummerblokken’ ter grootte van 1.000 nummers:

  1. a.

    die niet inbegrepen zijn in de onder 1. vermelde ’nummerblokken’ waarvan meer dan 80% in gebruik was op 1 augustus 1996 en

  2. b.

    die niet inbegrepen zijn in de onder 2. vermelde ’nummerblokken’ en

  3. c.

    waarvan nummers in gebruik waren op 1 augustus 1996.

Model voor gegevens over in gebruik zijnde niet-geografische nummers uit het Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten.

1. Aaneengesloten nummerreeksen:

  1. a.

    ter grootte van 100.000 nummers (’nummerblok’),

    en

  2. b.

    met andere bestemmingen dan ’gratis nummers’, ’koopnummers’, ’tariefnummers’ en ’videotex/toegang tot datadiensten op andere netwerken’.

2. Nummers met bestemming ’videotex en toegang tot datadiensten op andere netwerken’.

3. Nummers met bestemming ’gratis nummers’, ’koopnummers’ of ’tariefnummers’.

In beginsel zullen deze nummers met toepassing van artikel 40f van de Wet op de telecommunicatievoorzieningen op naam van de eindgebruiker worden toegekend.

Niettemin kan de noodzaak bestaan dat de concessiehouder nummers aanvraagt:

  1. a.

    die hij op 1 augustus 1996 in gebruik had;

  2. b.

    die hij wil behouden;

  3. c.

    die de bovenvermelde bestemmingen hebben;

    en

  4. d.

    die de aanvrager aan derden in gebruik wil geven (bijvoorbeeld actienummers en andere nummers die (super)explosief verkeer genereren), of die hij voor zichzelf wil gebruiken.

De gegevens die over dergelijke (reeksen) nummers per nummer(reeks) moeten worden verstrekt zijn:

  1. a.

    beschrijving van de dienstverlening welke door middel van het (de) nummer(s) wordt aangeboden. Eventueel kan deze beschrijving als een aparte bijlage worden toegevoegd;

  2. b.

    hoeveel nummers worden gewenst uit elke bestemming;

  3. c.

    voor elk(e reeks) koop- of tariefnummer(s) welke kenmerken van toepassing zijn:

    1. 1.

      het hoofddoel van de dienst onder meer is om de duur van het gesprek te verlengen;

    2. 2.

      bij de dienstverlening worden onder meer elementen van erotische, sexuele of pornografische aard gebruikt of er wordt daarnaar direct of indirect verwezen;

    3. 3.

      de dienstverlening heeft (onder meer) een amusementskarakter;

    4. 4.

      geen van de drie voorgaande situaties is van toepassing.

  4. d.

    voor elk(e reeks) korte nummers de volgende gegevens:

    1. 1.

      verwachte aantal belminuten per maand, gemiddeld over het komende jaar;

    2. 2.

      verwachte aantal belminuten per maand, gemiddeld over de komende 3 jaar;

    3. 3.

      verwachte aantal oproepen per maand, gemiddeld over het komende jaar;

    4. 4.

      verwachte aantal oproepen per maand, gemiddeld over de komende 3 jaar;

    5. 5.

      verwachte aantal oproepen per uur in pieksituaties (maximum in het komende jaar);

    6. 6.

      verwachte aantal oproepen per uur in pieksituaties (maximum in de komende 3 jaar).

  5. e.

    eventuele ’doorkiesblokken’ (= direct opeenvolgende nummers);

  6. f.

    de eventuele wens tot reservering voor nummer(reeksen) indien en voor zover op grond van de aanvraag wordt besloten dat niet tot toekenning van de aangevraagde nummers of een

    deel daarvan kan worden overgegaan.

Postbus 90420

2509 LK Den Haag

Tel. 0800-022 31 22 (gratis)

Telefax 070-315 92 01

Dit formulier kunt u ALLEEN gebruiken voor het aanvragen van:

  1. een toekenning van één of meer gereserveerde nummers;

  2. een intrekking van één of meer toegekende of gereserveerde nummers;

  3. het doorgeven van gewijzigde bedrijfs-, persoons- of adresgegevens.

Het volledig invullen van dit formulier bevordert een snel verloop van de aanvraagprocedure. De toelichting kan u hierbij van dienst zijn. Kruis bij meerkeuzevragen het juiste antwoord aan. In de toelichting vindt u een overzicht van de beschikbare formulieren voor andere aanvragen. U kunt de gevraagde gegevens ook in een bijlage opnemen. Vermeld dit bij de desbetreffende vraag.

A.1 Vul de onderstaande bedrijfs-, persoons- en adresgegevens volledig in, zoals deze eerder aan OPTA zijn doorgegeven:

Naam

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Contactpersoon

naam, voorletter(s)

A.2 Legitimatie

Wanneer uw bedrijf staat ingeschreven in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister moet u een kopie van de inschrijving bijvoegen. Dit uittreksel mag niet ouder zijn dan zes maanden. Het uittreksel moet de volledige gegevens van de aanvrager bevatten en de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van dit formulier aantonen. Indien uit het uittreksel de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar niet blijkt moet u een machtiging bijvoegen die is ondertekend door een persoon van wie de tekenbevoegdheid uit het uittreksel blijkt.

Wanneer u niet in een van de genoemde registers staat ingeschreven, voeg dan een kopie van uw geldige paspoort of Europese identiteitskaart bij.

Als u OPTA al eerder een kopie van één van de hiervoor genoemde legitimatiemiddelen heeft verstrekt, dat op het moment van de aanvraag nog aan de hierboven beschreven eisen voldoet, hoeft u geen nieuwe legitimatie bij te voegen. Geef dit hieronder aan.

OPTA beschikt nog over een legitimatiemiddel dat aan alle hierboven beschreven eisen voldoet.

B.1 Geef aan welke wijziging(en) u met dit formulier wilt aanvragen.

Op deze vraag zijn meerdere antwoorden mogelijk.

wijziging van gegevens van de aanvrager. Ga verder met B.2

toekenning van reeds gereserveerde nummers. Ga verder met B.4

intrekking van reeds toegekende of gereserveerde nummers. Ga verder met B.4

andersoortige wijziging. Ga verder met B.4

B.2 Vul uw gewijzigde bedrijfs-, persoons- of adresgegevens in:

Naam aanvrager

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Bezoekadres

(indien afwijkend)

Postcode/plaats

Land

(indien afwijkend)

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Functie

Telefoonnummer

Telefaxnummer

E-mail adres

(optioneel)

B.3 Vul uw gewijzigde gegevens betreffende de notabetaling en/of uw betalingskenmerk in:

Naam

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Telefoonnummer

Telefaxnummer

Uw kenmerk

Nummerwijzigingen

B.4 Geef per nummer(reeks) aan welke wijziging u aanvraagt. Vermeld hierbij het nummer van de beschikking waarin het nummer/de nummerreeks aan u is toegekend of voor u is gereserveerd.

nummer(reeks)

soort wijziging

beschikkings-

nummer

toekenning

intrekking

anders, nl

toekenning

intrekking

intrekking

toekenning

intrekking

intrekking

toekenning

intrekking

intrekking

Als u:

  1. de op uw situatie van toepassing zijn vragen allemaal heeft ingevuld en

  2. een kopie van een uittreksel van de inschrijving in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister dat niet ouder is dan 6 maanden of een kopie van uw geldige paspoort of Europese identiteitskaart heeft bijgevoegd (tenzij al eerder verstrekt aan OPTA),

kunt u de aanvraag ondertekenen.

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

Wanneer er sprake is van gedeelde tekenbevoegdheid hieronder de handtekening van de tweede gemachtigde:

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

bijlagen:

Postbus 90420

2509 LK Den Haag

Tel. 0800-022 31 22 (gratis)

Telefax 070-315 92 01

Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken om een carrierselectienummer uit het Nummerplan telefoon- en ISDN-diensten mee aan te vragen. Het volledig invullen van dit formulier bevordert een snel verloop van de aanvraagprocedure. De toelichting kan u hierbij van dienst zijn. Kruis bij meerkeuzevragen het juiste antwoord aan. In de toelichting vindt u een overzicht van formulieren die ter beschikking staan voor andere aanvragen. U kunt de gevraagde gegevens ook in een bijlage opnemen. Vermeld dit bij de desbetreffende vraag.

A.1 Vul uw bedrijfs-, persoons- en adresgegevens volledig in:

Naam aanvrager

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Bezoekadres

(indien afwijkend)

Postcode/plaats

Land

(indien afwijkend)

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Functie

Telefoonnummer

Telefaxnummer

E-mail adres

(optioneel)

A.2 Indien u de nota op een andere locatie of afdeling wilt ontvangen dan onder A.1 opgegeven, of indien u uw betalingskenmerk wenst op te laten nemen op de nota, kunt u dit hieronder aangeven.

Naam

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Telefoonnummer

Telefaxnummer

Uw kenmerk

Vestigingsplaats van uw bedrijf

A.3 Dient u de aanvraag in namens

een in Nederland gevestigd bedrijf?

een buitenlands bedrijf met een Nederlandse vestiging waar de boekhouding wordt gevoerd?

anders, nl.

Financiële gegevens van de aanvrager

A.4 Geef aan of de volgende situaties op uw bedrijf van toepassing zijn:

  1. Er is op een deel van het vermogen beslag gelegd

    ja

    nee

  2. Er is een verzoek tot verlening van surseance van betaling ingediend of er is surseance van betaling verleend

    ja

    nee

  3. Er is een verzoek tot faillietverklaring ingediend of u bent failliet verklaard

    ja

    nee

A.5 Legitimatie

Wanneer uw bedrijf staat ingeschreven in het handelsregister, het verenigingenregister of het stichtingenregister moet u een kopie van de inschrijving bijvoegen. Dit uittreksel mag niet ouder zijn dan zes maanden. Het uittreksel moet de volledige gegevens van de aanvrager bevatten en de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van dit formulier aantonen. Indien uit het uittreksel de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar niet blijkt, moet u een machtiging bijvoegen die is ondertekend door een persoon van wie de tekenbevoegdheid uit het uittreksel blijkt.

Wanneer uw bedrijf niet in één van de genoemde registers staat ingeschreven, voeg dan een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bij.

B.1Bent u van plan een dienst carrierselectie aan te bieden zoals deze staat beschreven in de toelichting?

ja

nee, beschrijf de verschillen

B.2 Geef uw voorkeur aan voor een bepaald carrierselectienummer.

Twee cijfers invullen

Eerste voorkeur 16

Tweede voorkeur 16

B.3 Geef aan of u een toekenning of reservering aanvraagt.

Toekenning (ingebruikname binnen 1 jaar)

Reservering (ingebruikname binnen 3 jaar)

B.4 Welk type telefoonverkeer gaat u aanbieden via de dienst carrierselectie?

interlokaal

internationaal, licht de bestemmingen toe

anders, licht de bestemmingen toe

B.5 Aan wie bent u van plan deze dienst aan te bieden?

iedere eindgebruiker

specifieke groepen, namelijk

B.6 Op welke manier maakt de eindgebruiker gebruik van deze dienst?

abonnementen

directe afrekening

anders, namelijk

B.7 Wie zorgt voor de eindafrekening van de geleverde dienst?

aanvrager

houder aansluitnetwerk

anders, namelijk

B.8 Welke verwachting heeft u van het gebruik?

Aantal belpogingen per maand

Aantal belminuten per maand

B.9 Biedt u nu een vorm van alternatieve routering van telefoonverkeer aan?

nee

ja, licht dit toe

C.1 Beschrijf de marktverwachting voor de dienstverlening die u wilt aanbieden.

C.2 Welke marketingstrategie voert u uit om bovenstaande doelstellingen te realiseren?

C.3 Met welke infrastructuur of technische systemen gaat u de dienst carrierselectie aanbieden en ondersteunen?

C.4 Welke infrastructuur of technische systemen van andere partijen zijn nodig voor het aanbieden en ondersteunen van de dienst carrierselectie?

C.5 Wat is de status van de zakelijke relatie met deze partijen?

C.6 Wat is het benodigd kapitaal voor de activiteiten die nodig zijn voor het realiseren en ondersteunen van bovenstaande doelstellingen?

C.7 Op welke wijze financiert u de activiteiten rond de realisering en ondersteuning van de beschreven dienstverlening?

C.8 Welke risico’s loopt u ten aanzien van de realisering van bovenstaande doelstellingen?

Als u:

  1. de vragen A.1 t/m C.8 allemaal heeft ingevuld en

  2. een kopie van een uittreksel van de inschrijving in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister dat niet ouder is dan 6 maanden of een kopie van uw geldige paspoort of Europese identiteitskaart heeft bijgevoegd, kunt u de aanvraag ondertekenen.

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

Wanneer er sprake is van gedeelde tekenbevoegdheid hieronder de handtekening van de tweede gemachtigde:

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

bijlagen:

Postbus 90420

2509 LK Den Haag

Tel. 0800-022 31 22 (gratis)

Telefax 070-315 92 01

Dit formulier kunt u ALLEEN gebruiken om één internationale signaleringspuntcode aan te vragen.

Het volledig invullen van dit formulier bevordert een snel verloop van de aanvraagprocedure. De toelichting kan u hierbij van dienst zijn. Kruis bij meerkeuzevragen het juiste antwoord aan. In de toelichting vindt u een overzicht van de beschikbare formulieren voor andere aanvragen. U kunt de gevraagde gegevens ook in een bijlage opnemen. Vermeld dit bij de desbetreffende vraag.

A.1 Vul uw bedrijfs-, persoons- en adresgegevens volledig in:

Naam aanvrager

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Bezoekadres

(indien afwijkend)

Postcode/plaats

Land

(indien afwijkend)

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Functie

Telefoonnummer

Telefaxnummer

E-mail adres

(optioneel)

A.2 Indien u de nota op een andere locatie of afdeling wilt ontvangen dan onder A.1 opgegeven, of indien u uw betalingskenmerk wenst op te laten nemen op de nota, kunt u dit hieronder aangeven.

Naam

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Telefoonnummer

Telefaxnummer

Uw kenmerk

Vestigingsplaats van uw bedrijf

A.3 Dient u de aanvraag in namens

een in Nederland gevestigd bedrijf?

een buitenlands bedrijf met een Nederlandse vestiging waar de boekhouding wordt gevoerd?

anders, nl.

Financiële gegevens van de aanvrager

A.4 Geef aan of de volgende situaties op uw bedrijf van toepassing zijn:

  1. Er is op een deel van het vermogen beslag gelegd

    ja

    nee

  2. Er is een verzoek tot verlening van surseance van betaling ingediend of er is surseance van betaling verleend

    ja

    nee

  3. Er is een verzoek tot faillietverklaring ingediend of u bent failliet verklaard

    ja

    nee

A.5 Legitimatie

Wanneer uw bedrijf staat ingeschreven in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister moet u een kopie van de inschrijving bijvoegen. Dit uittreksel mag niet ouder zijn dan zes maanden. Het uittreksel moet de volledige gegevens van de aanvrager bevatten en de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van dit formulier aantonen. Indien uit het uittreksel de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar niet blijkt moet u een machtiging bijvoegen die is ondertekend door een persoon van wie de tekenbevoegdheid uit het uittreksel blijkt.

Wanneer uw bedrijf niet in één van de genoemde registers staat ingeschreven, voeg dan een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bij.

B.1 Gegevens over het netwerkpunt waarvoor u een ISPC aanvraagt.

Naam of unieke identiteit

Locatie (adres)

Postcode/plaats

Merk en type

Functie

Niveau van koppeling

Capaciteit

B.2 Heeft u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik?

ja, verstrek onderstaande gegevens

nee, ga verder met vraag B.3

Huidige code

Datum ingebruikname

B.3 Geef een beschrijving van twee netwerkpunten in het buitenland waarmee een directe en internationale signaleringskoppeling is gepland.

1 Netwerkhouder/carrier

Locatie (adres)

Plaats

Land

Naam of unieke identiteit

Functie

ISPC

2 Netwerkhouder/carrier

Locatie (adres)

Plaats

Land

Naam of unieke identiteit

Functie

ISPC

B.4 Geef een beschrijving van de hiervoor genoemde directe en internationale signaleringskoppeling ten behoeve van grensoverschrijdende openbare telefonie tussen het netwerkpunt in Nederland waarvoor u een ISPC aanvraagt en minimaal één ander buitenlands netwerkpunt.

Als u:

  1. de vragen A.1 t/m B.4 allemaal heeft ingevuld en

  2. een kopie van een uittreksel van de inschrijving in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister dat niet ouder is dan 6 maanden of een kopie van uw geldige paspoort of Europese identiteitskaart heeft bijgevoegd,

kunt u de aanvraag ondertekenen.

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

Wanneer er sprake is van gedeelde tekenbevoegdheid hieronder de handtekening van de tweede gemachtigde:

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

bijlagen:

Postbus 90420

2509 LK Den Haag

Tel. 0800-022 31 22 (gratis)

Telefax 070-315 92 01

Dit formulier kunt u ALLEEN gebruiken om een groep van acht transitnetwerk signaleringspuntcodes aan te vragen. Het volledig invullen van dit formulier bevordert een snel verloop van de aanvraagprocedure. De toelichting kan u hierbij van dienst zijn. Kruis bij meerkeuzevragen het juiste antwoord aan. In de toelichting vindt u een overzicht van de beschikbare formulieren voor andere aanvragen. U kunt de gevraagde gegevens ook in een bijlage opnemen. Vermeld dit bij de desbetreffende vraag.

A.1 Vul uw bedrijfs-, persoons- en adresgegevens volledig in:

Naam aanvrager

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Bezoekadres

(indien afwijkend)

Postcode/plaats

Land

(indien afwijkend)

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Functie

Telefoonnummer

Telefaxnummer

E-mail adres

(optioneel)

A.2 Indien u de nota op een andere locatie of afdeling wilt ontvangen dan onder A.1 opgegeven, of indien u uw betalingskenmerk wenst op te laten nemen op de nota, kunt u dit hieronder aangeven.

Naam

bedrijfsnaam

Afdeling

Postadres

Postcode/plaats

Land

Contactpersoon

m/v

naam, voorletter(s)

Telefoonnummer

Telefaxnummer

Uw kenmerk

Vestigingsplaats van uw bedrijf

A.3 Dient u de aanvraag in namens

een in Nederland gevestigd bedrijf?

een buitenlands bedrijf met een Nederlandse vestiging waar de boekhouding wordt gevoerd?

anders, nl.

Financiële gegevens van de aanvrager

A.4 Geef aan of de volgende situaties op uw bedrijf van toepassing zijn:

  1. Er is op een deel van het vermogen beslag gelegd

    ja

    nee

  2. Er is een verzoek tot verlening van surseance van betaling ingediend of er is surseance van betaling verleend

    ja

    nee

  3. Er is een verzoek tot faillietverklaring ingediend of u bent failliet verklaard

    ja

    nee

A.5 Legitimatie

Wanneer uw bedrijf staat ingeschreven in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister moet u een kopie van de inschrijving bijvoegen. Dit uittreksel mag niet ouder zijn dan zes maanden. Het uittreksel moet de volledige gegevens van de aanvrager bevatten en de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van dit formulier aantonen. Indien uit het uittreksel de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar niet blijkt moet u een machtiging bijvoegen die is ondertekend door een persoon van wie de tekenbevoegdheid uit het uittreksel blijkt.

Wanneer uw bedrijf niet in een van de genoemde registers staat ingeschreven voeg dan een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bij.

B.1 Gegevens over het netwerkpunt waarvoor u TSPC’s aanvraagt.

Netwerkpunt 1

Netwerkpunt 2

Naam of unieke identiteit

Locatie (adres)

Postcode/plaats

Functie

Niveau van koppeling

Indien u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik heeft, vermeld dan hieronder de huidige code en de datum waarop u deze in gebruik heeft genomen:

Huidige code

Datum ingebruikname

Netwerkpunt 3

Netwerkpunt 4

Naam of unieke identiteit

Locatie (adres)

Postcode/plaats

Functie

Niveau van koppeling

Indien u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik heeft, vermeld dan hieronder de huidige code en de datum waarop u deze in gebruik heeft genomen:

Huidige code

Datum ingebruikname

Netwerkpunt 5

Netwerkpunt 6

Naam of unieke identiteit

Locatie (adres)

Postcode/plaats

Functie

Niveau van koppeling

Indien u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik heeft, vermeld dan hieronder de huidige code en de datum waarop u deze in gebruik heeft genomen:

Huidige code

Datum ingebruikname

Netwerkpunt 7

Netwerkpunt 8

Naam of unieke identiteit

Locatie (adres)

Postcode/plaats

Functie

Niveau van koppeling

Indien u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik heeft, vermeld dan hieronder de huidige code en de datum waarop u deze in gebruik heeft genomen:

Huidige code

Datum ingebruikname

Als u:

  1. de vragen A.1 t/m B.1 allemaal heeft ingevuld en

  2. een kopie van een uittreksel van de inschrijving in het handelsregister, het stichtingenregister of het verenigingenregister dat niet ouder is dan 6 maanden of een kopie van uw geldige paspoort of Europese identiteitskaart heeft bijgevoegd, kunt u de aanvraag ondertekenen.

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

Wanneer er sprake is van gedeelde tekenbevoegdheid hieronder de handtekening van de tweede gemachtigde:

Ondergetekende (naam in blokletters)

verklaart de gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is ermee bekend dat rechten en plichten van hemzelf en anderen kunnen wijzigen onder invloed van veranderingen in Europese en/of nationale regelgeving,

plaats

datum

handtekening:

bijlagen: