Dit hoofdstuk beschrijft de wijze waarop het Centraal Administratie Kantoor (CAK) haar jaarlijkse verantwoordingsplicht over de uitvoering van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) moet invullen. Ook beschrijft dit hoofdstuk welke verantwoordingsdocumenten het CAK jaarlijks moet aanleveren bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en VWS hebben een samenwerkingsprotocol opgesteld over het toezicht op het CAK. Onderdeel van dit samenwerkingsprotocol zijn de afspraken tussen beide partijen over samenwerking, coördinatie en informatie-uitwisseling.

Het CAK is een rechtspersoon. De activiteiten van het CAK worden met ingang van 1 januari 2013 uitgevoerd door een Zelfstandig Bestuursorgaan (ZBO). De Kaderwet zelfstandige bestuursorganen is hierop van toepassing. Tot 1 januari 2013 werden de activiteiten van het CAK uitgevoerd door een Besloten Vennootschap (B.V.).

Het CAK is in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) (artikel 49) en de Wtcg belast met het uitvoeren van publiekrechtelijke werkzaamheden. Voor wat betreft de Wtcg is dit vastgelegd in hoofdstuk 2, paragraaf 2.1, artikel 3 van de Wtcg. Dit betreft het verrichten van de in het eerste en tweede lid van artikel 3 genoemde taken met betrekking tot de tegemoetkomingsregeling Wtcg:

1. −

   lid 1 het bestuur van het CAK stelt ambtshalve het recht op en de hoogte van de tegemoetkoming, bedoeld in artikel 2, eerste lid, vast;

2. −

   lid 2 het CAK verstrekt de tegemoetkoming, bedoeld in artikel 2, eerste lid, voor het einde van het kalenderjaar volgend op het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft.

De overige artikelen in hoofdstuk 2, paragraaf 2.1 bevatten nadere bepalingen en/of de bevoegdheid van de minister om beleidsregels te maken. In het Besluit Wtcg wordt een opsomming gegeven van alle tegemoetkomingsbedragen en worden de rechthebbenden op dit bedrag gedefinieerd.

De minister van VWS houdt op grond van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de tegemoetkomingsregeling Wtcg door het CAK en de beheerskosten.

De kortingsregeling Wtcg is verankerd in regelgeving gebaseerd op de AWBZ en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), waardoor het toezicht op de kortingsregeling valt onder de NZa.

Ten aanzien van de rechtmatigheid van de Wtcg-uitgaven wordt in opdracht van VWS door een externe accountant een steekproefonderzoek uitgevoerd. Dit steekproefonderzoek is sinds medio 2012 verankerd in wet- en regelgeving¹.

De externe accountant rapporteert hierover door middel van een rapport van feitelijke bevindingen aan VWS. Op basis van dit rapport vormt VWS zich een oordeel over de rechtmatigheid van de Wtcg-uitgaven. Dit oordeel wordt door de Audit Dienst Rijk (ADR) beoordeeld in het kader van de wettelijke taak inzake de jaarrekening van VWS.

Hiertoe wordt door de ADR een review uitgevoerd op de werkzaamheden van de externe accountant die het steekproefonderzoek heeft uitgevoerd. De bevindingen uit de review worden door de ADR gerapporteerd aan VWS en de externe accountant. Indien de ADR het niet eens is met het oordeel van VWS over de rechtmatigheid van de Wtcg-uitgaven, komt dit tot uitdrukking in de verantwoording van VWS, vooral in de bedrijfsvoeringsparagraaf. Indien de ADR het eens is met het oordeel, wordt er niets opgenomen in de bedrijfsvoeringsparagraaf. Dit is een impliciete akkoordbevinding.

VWS deelt het oordeel inzake de rechtmatigheid van de Wtcg-uitgaven mee aan het CAK door middel van een brief, waarin ook de bevindingen van de review van de ADR tot uitdrukking komen. Het CAK neemt dit oordeel onverkort over. Indien dit oordeel voor 28 februari van een kalenderjaar wordt ontvangen, wordt dit opgenomen in de bestuurlijke verantwoording van het voorgaande kalenderjaar. Indien het oordeel na 28 februari wordt ontvangen, wordt dit opgenomen in de bestuurlijke verantwoording van het huidige kalenderjaar.

Het CAK verantwoordt zich in haar bestuurlijke rechtmatigheidsverantwoording door aan te geven welke maatregelen zij heeft getroffen en wat de uitkomsten zijn uit de processen, zoals vastgelegd in het Model Jaarverslaggeving 2014 CAK (deel I Verantwoordingsinformatie VWS). Dit beschrijft het CAK enkel binnen wat haar verantwoordelijkheidsgebied betreft, zoals uiteengezet in dit Model Jaarverslaggeving 2014 CAK. Daarnaast schrijft het CAK onverkort het oordeel van de minister uit in de bestuurlijke verantwoording, inclusief alle bevindingen, zoals opgenomen in de brief van VWS. De directie van het CAK draagt behoudens voornoemde overname van gegevens geen inhoudelijke verantwoordelijkheid voor dit gedeelte van de verantwoording.

De externe accountant van het CAK voert zijn controle uit ten aanzien van de bestuurlijke verantwoording en voorziet deze van een verklaring, zoals vastgelegd in het Model Jaarverslaggeving 2014 CAK (deel I Verantwoordingsinformatie VWS) en het Protocol Accountantsonderzoek 2014 CAK. Dit protocol beschrijft de werkzaamheden die de externe accountant moet uitvoeren. De accountant stelt enkel vast dat het CAK zich over het totaaloordeel van de Wtcg heeft verantwoord volgens bovenstaande werkwijze, maar de inhoudelijke toets wordt hiervan uitgesloten.

Het CAK moet vóór 15 maart² van het jaar volgend op het verantwoordingsjaar bij VWS de volgende producten aanleveren:

1. –

   Jaarverslag: in het jaarverslag zijn minimaal opgenomen het uitvoeringsverslag van de Raad van Bestuur, de jaarrekening³ en de overige gegevens (waaronder de getrouwheidverklaring).

   De jaarrekening wordt zoveel mogelijk ingericht met overeenkomstige toepassing van Titel 9 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. De jaarrekening wordt vergezeld van een verklaring over de getrouwheid, afgegeven door de externe accountant⁴.

2. –

   Bestuurlijke verantwoording⁵: in de bestuurlijke verantwoording wordt het financieel beheer en de rechtmatigheid van de in de jaarrekening opgenomen baten en lasten verantwoord.

   In de bestuurlijke verantwoording wordt gebruik gemaakt van de matrix bestuurlijke verantwoording. In deze matrix legt het CAK verantwoording af over de geldstromen inzake de beheerskosten en de geldstromen betreffende de tegemoetkomingsregeling Wtcg waarvoor het CAK verantwoordelijk is. In de bestuurlijke verantwoording wordt eveneens een overzicht opgenomen van de balans en de exploitatierekening over het verantwoordingsjaar inclusief vergelijkende cijfers. Bij de bestuurlijke verantwoording is een rechtmatigheidsverklaring van de externe accountant opgenomen.

3. –

   Accountantsrapport: het accountantsrapport bevat de uitkomsten van het onderzoek van de accountant naar:

   1. –

      de getrouwheid van de jaarrekening;

   2. –

      de rechtmatigheid van de in de jaarrekening en bestuurlijke verantwoording opgenomen specifiek benoemde geldstromen;

   3. –

      of het beheer en de organisatie van het CAK voldoen aan de eisen van doelmatigheid;

   4. –

      de ordelijkheid en de controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer;

   5. –

      de naleving van de voorschriften van de bestuurlijke verantwoordingen;

   6. –

      de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag.

De externe accountant geeft twee verklaringen af bij twee verantwoordingen van het CAK:

1. −

   een getrouwheidsverklaring;

2. −

   een rechtmatigheidsverklaring specifiek ten behoeve van de uit de begroting van het ministerie van VWS gefinancierde geldstromen (beheerskosten en tegemoetkomingsregeling Wtcg).

Het Model Jaarverslaggeving 2014 CAK deel I bepaalt de inhoud en inrichting van deze bestuurlijke verantwoording van het CAK. Het model beperkt zich tot de uitvoering van de beheerskosten en de tegemoetkomingsregeling Wtcg en strekt zich niet uit tot andere publiekrechtelijke activiteiten van het CAK.

Het ministerie van VWS maakt bij haar toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de beheerskosten CAK en de tegemoetkomingsregeling Wtcg zoveel mogelijk gebruik van de verantwoordingsdocumenten van het CAK en van de verklaringen en rapportage van de externe accountant. Daarbij beoordeelt het ministerie van VWS de toereikendheid van de door de externe accountant uitgevoerde werkzaamheden en stelt op basis van haar bevindingen haar eigen onderzoekswerkzaamheden vast.

Indien in dit kader een review van de werkzaamheden van de externe accountant van het CAK plaatsvindt, geschiedt de review om praktische redenen – zo mogelijk – gelijktijdig met de review van de NZa. Op grond van de op deze wijze verzamelde informatie vormt het ministerie van VWS zich een oordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de tegemoetkomingsregeling Wtcg, de beheerskosten door het CAK en over de rechtmatigheid van de daarmee samenhangende ontvangsten en uitgaven.

Het ministerie van VWS brengt verslag uit van haar bevindingen aan het CAK.

De bestuurlijke verantwoording beheerskosten en tegemoetkomingsregeling Wtcg is een onderdeel van de formele financiële verantwoording.

Het CAK legt in een afzonderlijk document bestuurlijke verantwoording af over:

1. −

   het gevoerde beleid, de doeltreffendheid van dat beleid en de bedrijfsvoering rond de uitvoering van de in artikel 3, eerste en tweede lid van de Wtcg bedoelde taak en de taken rond de beheerskosten CAK in het hoofdstuk ‘ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financieel beheer’;

2. −

   of het beheer en de organisatie van het CAK voldoen aan de eisen van doelmatigheid;

3. −

   de borging van de rechtmatigheid van geldstromen die in de financiële verantwoording zijn opgenomen voor zover deze betrekking hebben op de beheerskosten CAK en de tegemoetkomingsregeling Wtcg.

Bij de verantwoording over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten geeft het CAK aan op welke manier en in hoeverre de rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording opgenomen geldstromen is gewaarborgd.

In de bestuurlijke verantwoording wordt eveneens een overzicht opgenomen van de balans en de exploitatierekening over het verantwoordingsjaar inclusief vergelijkende cijfers.

Het CAK beschrijft in de bestuurlijke verantwoording de organisatorische maatregelen die gedurende het jaar hebben gefunctioneerd om de rechtmatige uitvoering van de wettelijke taken te waarborgen. Hierbij moet het CAK in elk geval aan de volgende vijf punten aandacht besteden:

1. –

   het gevoerde beleid;

2. –

   naleving van de wet- en regelgeving;

3. –

   de administratieve organisatie en interne beheersing;

4. –

   de geautomatiseerde gegevensverwerking;

5. –

   misbruik en oneigenlijk gebruik.

Het gevoerde beleid

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   Het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de tegemoetkomingsregeling Wtcg.

2. –

   De doeltreffendheid van het beleid en de bedrijfsvoering.

3. –

   De beheerskosten van de uitvoering van alle wettelijke taken door het CAK.

Naleving van de wet- en regelgeving

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   De volledigheid en actualiteit van procedurebeschrijvingen en werkinstructies, en de opname en uitwerking van relevante bepalingen van wet- en regelgeving daarin in het verslagjaar.

2. –

   De wijze waarop het onderhoud van procedurebeschrijvingen en werkinstructies plaatsvindt.

De administratieve organisatie en interne beheersing (AO/IB)

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   De maatregelen die zijn getroffen om de rechtmatigheid van geldstromen te waarborgen.

2. –

   De actualiteit van de AO/IB-matrix per deelgebied en de koppeling tussen de AO/IB-matrices en de werkprogramma’s.

3. –

   De maatregelen die in het kader van informatiebeveiliging (Wet bescherming persoonsgegevens en de Code voor informatiebeveiliging) zijn getroffen.

4. –

   De voorzieningen die het CAK heeft getroffen waardoor personen en instellingen, die met het CAK in aanraking komen in verband met de uitvoering van de taak van het CAK, in de gelegenheid zijn voorstellen tot verbetering van werkwijzen en procedures te doen.

5. –

   De wijze waarop de zorgvuldige behandeling van enerzijds personen en instellingen en anderzijds bezwaarschriften en klachten is gewaarborgd.

6. –

   De wijze waarop de interne controlestructuur is ingericht en in hoeverre de interne controles gedurende het jaar hebben gewerkt.

7. –

   De belangrijkste uitkomsten van de interne controles en de vervolgacties die op basis van de uitkomsten van deze controles zijn genomen.

8. –

   De wijze waarop de betrouwbaarheid en de continuïteit van de managementinformatie voor de algehele besluitvorming en de interne en externe financiële verantwoording is gewaarborgd.

De geautomatiseerde gegevensverwerking

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   De mate waarin in de applicaties geprogrammeerde controles – application controls – zijn opgenomen die de juiste uitvoering van de taken van het CAK garanderen, de werking hiervan en de mate waarin het CAK steunt op deze controles.

2. –

   De opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen om de bedrijfscontinuïteit van de geautomatiseerde systemen te waarborgen.

3. –

   De opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen voor de toegangsbeveiliging van de geautomatiseerde systemen.

4. –

   De opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen voor change management van de geautomatiseerde systemen.

5. –

   De belangrijkste uitkomsten van de uitgevoerde IT-audits naar de opzet, het bestaan en de werking en de vervolgacties die op basis van de uitkomsten van deze controles zijn genomen.

Misbruik en oneigenlijk gebruik

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   De hoofdlijnen van het beleid ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik.

2. –

   De onderzoeken die in het verslagjaar hebben plaatsgevonden, de aard van de fraude (interne of externe fraude) en tot welke resultaten en verbeteracties deze zaken geleid hebben, vooral rond het betaalproces.

Bij het begrip doelmatigheid gaat het in dit kader om de vraag of het beheer en de organisatie van het CAK voldoen aan eisen van doelmatigheid. Een organisatie is in het algemeen doelmatig als er een goed evenwicht is tussen doelstellingen, ingezette middelen en geleverde prestaties.

Het CAK moet dit uitwerken in een voor haar specifiek opgesteld toetsingskader. Dit toetsingskader moet aan de volgende minimumeisen voldoen:

1. –

   Het kader gaat in op de maatregelen die de organisatie heeft genomen om de doelmatigheid inzichtelijk te maken.

2. –

   Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie verantwoording aflegt over de mate waarin prestaties (producten of diensten) volgens de afspraken met de minister zijn gerealiseerd. Hierbij moet de organisatie aspecten meenemen die een uitspraak doen over het aantal producten, diensten of klanten evenals over de kwaliteit van de producten of diensten.

3. –

   Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie duidelijkheid verschaft over de middelen die nodig zijn geweest voor het realiseren van de onderscheiden producten of diensten.

4. –

   Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie duidelijkheid verschaft over de relatie tussen de gerealiseerde prestaties en de daarbij verbruikte middelen. Hierbij moet de gerealiseerde doelmatigheid worden afgezet tegen de eventueel bij de begroting van jaar t bepaalde doelstelling met betrekking tot te realiseren doelmatigheid ten opzichte van jaar t-1.

5. –

   Indien de organisatie niet aan de bovenstaande minimumeisen kan voldoen moet een uitleg worden gegeven over de reden hiervoor en moet de organisatie aangeven hoe en wanneer de gedefinieerde eindsituatie zal worden bereikt.

Rechtmatigheid⁶ in algemene zin wil zeggen in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Het gaat om een proces met de vraag of de handelingen daarvan wel of niet voldoen aan de betreffende relevante wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete inhoud of invulling van het begrip wordt echter bepaald door de gekozen normstelling: de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van het onderzoek.

Afhankelijk van de financiële dimensie van het rechtmatigheidsbegrip kan onderscheid worden gemaakt tussen financiële rechtmatigheid en de procedurele rechtmatigheid.

Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is direct aan een geldstroom gekoppeld. De controleverklaring bij het financieel verslag van het CAK is gericht op financiële rechtmatigheid en heeft betrekking op specifiek benoemde geldstromen bij het CAK en zoals benoemd in de specifieke wet- en regelgeving zoals verwoord in dit model.

Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct aan een geldstroom bij de organisatie worden gekoppeld en valt buiten de reikwijdte van de controleverklaring. De procedurele rechtmatigheid is beperkt tot die aspecten die voortvloeien uit de in bijlage 2 ‘Juridisch kader Wtcg’ van deel I opgenomen wet- en regelgeving.

Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan voor de daarbij gebruikte gegevens onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid.

Bij directe verantwoordelijkheid is een organisatie geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces en moet de organisatie instaan voor de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de daarmee samenhangende uitkomsten of informatie.

Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet een organisatie ook zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een bepaald proces en is de organisatie verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De organisatie mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de organisatie zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die door en/of namens de zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van burgemeester en wethouders (B&W) aan het CAK worden verstrekt.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen, dat de externe accountant als maatstaf kan hanteren bij zijn accountantsonderzoek, zijn de volgende randvoorwaarden van belang:

1. –

   er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn;

2. –

   het te onderzoeken object – proces of resultaat daarvan – is duidelijk omschreven;

3. –

   de hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend;

4. –

   afwijkingen van de norm en fouten moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn;

5. –

   de te hanteren controletoleranties, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, staan vast.

In bijlage 2 ‘Juridisch kader Wtcg’ van deel I van dit model is een verwijzing opgenomen naar de circulaires en de regelgeving die de basis vormen voor de uitwerking van het rechtmatigheidsbegrip.

Als aan de genoemde randvoorwaarden is voldaan kan, rekening houdend met de invulling van het begrip rechtmatigheid in dit hoofdstuk, de externe accountant een rechtmatigheidsoordeel geven en kan hij in zijn verslag een uitspraak doen over de rechtmatige uitvoering van de beheerskosten en de Wtcg. Het Protocol accountantsonderzoek CAK 2014 werkt de richtlijnen voor het onderzoek uit.

Gelet op de positie en de taken van het CAK is het rechtmatigheidsbegrip in een aantal deelgebieden onder te verdelen. Als in deze deelgebieden wordt voldaan aan de voorschriften van de wet- en regelgeving, dan zijn de betreffende processen en de daaruit voortvloeiende geldstromen als rechtmatig aan te merken.

De volgende deelgebieden worden onderscheiden:

1. –

   betaling van aanspraken op tegemoetkoming Wtcg;

2. –

   beheerskosten CAK;

3. –

   interest geldmiddelen Wtcg.

De volgende paragrafen werken het rechtmatigheidsbegrip per deelgebied uit. Ook geven zij aan hoe dit begrip concreet ingevuld kan worden, met een directe koppeling naar de betreffende geldstroom. De matrix bestuurlijke verantwoording (zie paragraaf 2.4.5) vormt hierbij een hulpmiddel om de geldstromen, taken en verantwoordelijkheden van het CAK schematisch weer te geven.

In artikel 3, eerste en tweede lid, van de Wtcg is vastgelegd dat het CAK de tegemoetkoming aan rechthebbenden moet vaststellen en voor het einde van het kalenderjaar volgend op het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft moet verstrekken.

Het CAK is verantwoordelijk voor het bepalen van dit recht aan de hand van per tegemoetkomingsjaar namens de zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van B&W aangeleverde gegevens. De Wtcg bakent deze verantwoordelijkheid af door in artikel 5 uitdrukkelijk aan te geven, dat de zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van B&W en andere bij algemene maatregel van bestuur aangewezen instanties de gegevens die benodigd zijn voor de uitvoering van de taak aan het CAK verstrekken en dat bij algemene maatregel van bestuur deze gegevens aangeduid kunnen worden. Bij deze partijen ligt de verantwoordelijkheid voor de aanlevering.

Bij ministeriële regeling wordt bepaald:

1. –

   volgens welke technische standaarden gegevensverwerking plaatsvindt;

2. –

   aan welke beveiligingseisen gegevensverwerking voldoet;

3. –

   op welke datum gegevens uiterlijk worden verstrekt aan het CAK.

Het begrip rechtmatigheid speelt pas een rol vanaf het moment van het ontvangen van de gegevens, de Burgerservicenummers (BSN). Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat van alle rechthebbende personen de BSN volledig, juist en tijdig bij het CAK worden aangemeld.

Het CAK voert de taak rechtmatig uit, als het proces vanaf het ontvangen van de BSN tot en met de uitbetaling van het bedrag volledig, juist en tijdig wordt uitgevoerd. De geldelijke middelen om tot uitbetaling over te kunnen gaan ontvangt het CAK via het zogenaamde ‘schatkistbankieren’.

Concrete invulling rechtmatigheid

De invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid concretiseert het begrip rechtmatigheid.

Volledigheid heeft de betekenis van het volledig afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot de volledige bepaling van rechthebbenden.

Dit recht kan ontleend worden aan het behoren tot een bij algemene maatregel van bestuur te bepalen groep van personen:

1. –

   die gebruik maken van hulpmiddelenzorg, farmaceutische zorg, fysiotherapie, oefentherapie en geneeskundige zorg die behoren tot de verzekerde prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet;

2. –

   voor wie ingevolge artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ is vastgesteld dat zij aanspraak hebben op zorg, of;

3. –

   die gebruik maken van een individuele voorziening, die beoogt hen in staat te stellen een huishouden te voeren als bedoeld in artikel 4, eerste lid, onderdeel a, van de Wmo.

Bij het bepalen van de rechthebbenden wordt gebruik gemaakt van de volgende stappen, waarbij externe partijen gegevens dienen aan te vullen:

1. –

   Vektis C.V. (Vektis) levert namens de zorgverzekeraars de BSN van personen met onvermijdbare zorgkosten die volgens de wettelijk bepaalde FKG, DKG en fysio/oefentherapie in aanmerking komen voor een categorie.

2. –

   Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) levert de BSN van personen die volgens de wettelijk bepaalde regels geïndiceerd zijn voor verblijf in een AWBZ-instelling.

3. –

   Bureaus Jeugdzorg leveren BSN van personen die geïndiceerd zijn voor jeugdzorg aan het CIZ.

4. –

   Gemeenten leveren BSN van personen die recht hebben op het pgb huishoudelijke hulp en/of rolstoelen.

5. –

   De Belastingdienst levert de inkomensgegevens van personen die om zorginhoudelijke redenen in aanmerking komen voor een Wtcg uitkering.

6. –

   Het CAK levert de BSN van personen die volgens de wettelijk bepaalde regels voor WMO in aanmerking komen voor een categorie.

7. –

   Het CAK bepaalt aan de hand van vorenstaande aanleveringen of er een uitkering Wtcg wordt verstrekt en de hoogte van deze uitkering.

8. –

   Op basis van deze BSN vult Vecozo de NAW-gegevens aan.

9. –

   Op basis van het bestand van Vecozo vullen de zorgverzekeraars het bankrekeningnummer aan.

Wanneer deze partijen dit niet volledig uitvoeren, maakt het CAK inzichtelijk van hoeveel Burgerservicenummers de verdere gegevens ontbreken. De onvolledigheid heeft echter geen invloed op de rechtmatigheid van het CAK zelf. Er is sprake van gebruikersverantwoordelijkheid ten aanzien van bovengenoemde aangeleverde gegevens.

Juistheid heeft de betekenis van het toewijzen en afwikkelen van de uitbetaling van het juiste tegemoetkomingsbedrag aan de juiste rechthebbende⁷ volgens de betaalinstructies.

Tijdigheid van betaling betreft het binnen vastgestelde termijnen afwikkelen van de betaling. Afhankelijk van het tijdstip van bekend worden van het recht op de betaling zal een bepaalde termijn als normstelling voor rechtmatigheid worden gehanteerd. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij specifieke voorschriften van het Ministerie van VWS en bij het CAK intern vastgestelde normen voor tijdige betaling.

Bij de betaling van het bedrag aan rechthebbenden is sprake van een eenmalige betaling. Als norm voor tijdigheid stelt de Wtcg ‘voor het einde van het kalenderjaar volgend op het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft’. Intern hanteert het CAK als norm een betaaltermijn van maximaal vier weken na de met VWS overeengekomen datum – in december – dan wel maximaal vier weken na het verstrijken van de bezwaartermijn als het recht op de tegemoetkomingsregeling Wtcg is vastgesteld na de overeengekomen datum.

Het is mogelijk dat het recht op de tegemoetkoming Wtcg wordt vastgesteld nadat de overeengekomen betaaldatum is verstreken. Dit komt doordat personen zelfstandig aangeven recht te hebben, terwijl gegevens daarover in eerste instantie niet door partijen zijn aangeleverd. In dat geval zal het CAK bij de zorgverzekeraars of zorgkantoren nagaan of de claim van de personen terecht is. Als uitbetaling niet kan plaatsvinden vanwege het ontbreken van een bankrekeningnummer op de overeengekomen datum, zal de betaling plaatsvinden binnen maximaal vier weken na het bekend worden van dit bankrekeningnummer.

Tegenover de uitgevoerde betaalopdrachten staan de afrekeningen met ’s Rijks kas. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het zogenoemde ‘schatkistbankieren’. Hierbij wordt de bankrekening dagelijks voorzien van het benodigde geld, direct uit ’s Rijks kas en worden ontvangen gelden onttrokken aan de rekening ten behoeve van ’s Rijks kas. Hierover hoeft het CAK zich niet te verantwoorden.

Koppeling met geldstromen

De uitgevoerde betalingen en de op grond hiervan met ’s Rijks kas verrekende bedragen komen in het financieel verslag van het CAK tot uitdrukking in de balanspost Wtcg. Het overzicht van de in rekening-courant met ‘s Rijks kas verrekende ontvangsten en uitgaven geeft hierbij een specificatie van de mutaties. De overlopende, nog uit te voeren betaalopdrachten per balansdatum, worden verwerkt in de balanspost Wtcg-betalingen.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van het totaal aan mutaties (Wtcg betalingen) in rekening-courant met ‘s Rijks schatkist.

De beheerskosten van het CAK bestaan uit een aantal componenten:

1. –

   Voor het uitvoeren van de taken in het kader van de AWBZ.

2. –

   Voor het uitvoeren van de CER.

3. –

   Voor het uitvoeren van de Wmo.

4. –

   Voor het uitvoeren van de tegemoetkomingsregeling Wtcg.

De hiervoor genoemde beheerskosten worden door de minister van VWS vastgesteld.

Het CAK rekent de beheerskosten toe aan de publiekrechtelijke taken. Binnen de publiekrechtelijke taken maakt het CAK onderscheid tussen taken in het kader van de AWBZ, de CER, de Wmo en de tegemoetkomingsregeling Wtcg. De toerekeningmethodiek voor de toerekening van de beheerskosten aan de publiekrechtelijke taken in het kader van de AWBZ, de CER, de Wmo en de tegemoetkomingsregeling Wtcg moet plaatsvinden volgens bedrijfseconomische grondslagen, een bestendige gedragslijn en op basis van consistente verdeelsleutels.

Het verschil tussen de gerealiseerde baten en de gerealiseerde lasten van de activiteiten komt ten gunste dan wel ten laste van een specifiek benoemde egalisatiereserve. Budgetresultaten worden toegevoegd aan de publiekrechtelijke reserves van het CAK. Deze reserves betreffen de gecumuleerde resultaten van de uitvoering van de wettelijke taken van het CAK, gesplitst naar taken in het kader van de AWBZ, de CER, de Wmo en de tegemoetkomingsregeling Wtcg.

De egalisatiereserve (bedoeld in artikel 33 Kaderwet zelfstandige bestuursorganen) bedraagt ten hoogste vijf procent van het budget zoals bedoeld in artikel 12 van de Regeling bezoldiging en beheerskosten bestuursorganen volksgezondheid 2011. Het meerdere wordt teruggevorderd door VWS. Het totaal van de egalisatiereserve en de verplichte reserve bedraagt aan het einde van het begrotingsjaar niet minder dan nul.

Concrete invulling rechtmatigheid

De beheerskosten zijn rechtmatig als deze juist, volgens een bestendige gedragslijn⁸ en op basis van consistente verdeelsleutels zijn toegerekend.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van 1% van de verantwoorde beheerskosten CAK.

Europese Aanbestedingsrichtlijnen

Het CAK wordt op basis van de Europese Aanbestedingsrichtlijnen als een aanbestedende dienst beschouwd. Het eventueel niet-naleven van deze regelgeving valt voor de rechtmatigheidsverklaring onder het financiële rechtmatigheidsbegrip:

1. –

   In de bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan of het in het verslagjaar aan de Europese Aanbestedingsrichtlijnen heeft voldaan. Indien het CAK de richtlijnen niet (geheel) heeft gevolgd, beschrijft het CAK het financieel belang (voor welk bedrag zijn opdrachten in strijd met de Europese Aanbestedingsrichtlijnen niet aanbesteed) en de oorzaak van het niet voldoen aan de eisen. Het CAK geeft ook aan op welke termijn het volledig aan de Europese Aanbestedingsrichtlijnen zal voldoen.

2. –

   De externe accountant betrekt dit aspect bij zijn accountantsonderzoek. Geconstateerde afwijkingen van de Europese Aanbestedingsrichtlijnen hebben gevolgen voor de financiële rechtmatigheid. De externe accountant betrekt dit in zijn rechtmatigheidsoordeel en maakt verder melding van de geconstateerde afwijkingen in de rapportage over het gevoerde financiële beheer. Als addendum van de bestuurlijke verantwoording wordt een overzicht opgenomen met de kwantificering van alle inkoopcontracten 2014 van het CAK. Het totaal wordt uitgesplitst in rente, vaste personele kosten, contracten die vallen ónder de grensbedragen voor Europese aanbesteding en alle contracten die voldoen aan de regels van Europese aanbesteding. Het resterende bedrag brengt hierbij tot uitdrukking dat daarbij nog onzekerheid bestaat over de toepassing van de Europese aanbestedingsrichtlijnen.

Van alle (lopende) Europese aanbestedingen moet worden vermeld het aantal naar soort aanbesteding en de omvang in geld met de bijbehorende doorlooptijd.

Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector

Indien de in de beheerskosten opgenomen beloningen per functie uitkomen boven de norm volgens de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) maakt het CAK hiervan melding in de bestuurlijke verantwoording⁹.

Als betaalkantoor beschikt het CAK over liquide middelen om tijdsverschillen tussen het uitvoeren van betalingsopdrachten en de daarvoor benodigde geldmiddelen van het ministerie te overbruggen.

Omdat de kosten van het CAK in principe gedekt worden door de beheerskosten, moeten de betreffende interestopbrengsten volledig aan ’s Rijks kas worden afgedragen.

Vastgesteld moet worden, dat de interest die over de beschikbare liquide middelen wordt ontvangen juist, tijdig en volledig met ’s Rijks kas is verrekend. Het CAK rapporteert hierover in de bestuurlijke verantwoording.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van 1% van het totaal aan mutaties in rekening-courant met ’s Rijks schatkist.

Bij de verantwoording over de borging van de rechtmatigheid van de geldstromen maakt het CAK gebruik van de matrix bestuurlijke verantwoording. De matrix geeft aan bij welke geldstromen het CAK is betrokken, welke taken en verantwoordelijkheden het CAK heeft ten aanzien van deze geldstromen en welke voorbehouden gelden in verband met opdrachtverstrekking en gegevensaanlevering door derden. In de kolom bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan hoe en in hoeverre de rechtmatigheid van de geldstromen door het CAK is gewaarborgd.

De matrix is uitgewerkt in bijlage 1 ‘Model Matrix bestuurlijke verantwoording’ van deel I van dit model. De matrix geeft de volgende geldstromen weer, die een rol spelen bij de concrete invulling van het rechtmatigheidsbegrip bij het CAK:

1. –

   betaling van bedragen volgens tegemoetkomingsregeling Wtcg;

2. –

   beheerskosten CAK;

3. –

   interest geldmiddelen Wtcg.

Het CAK moet in de bestuurlijke verantwoording een aantal kengetallen en prestatie-indicatoren voor het verslagjaar en voor zover van toepassing het jaar voorafgaand aan het verslagjaar opnemen. Deze kengetallen en prestatie-indicatoren zijn in bijlage 3 ‘Definities kengetallen en prestatie-indicatoren’ van deel I van dit model opgenomen.

Met het oog op eventuele controles achteraf legt het CAK duidelijk intern vast, hoe de aan de kengetallen en prestatie-indicatoren ten grondslag liggende gegevens tot stand zijn gekomen.

Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording aan op welke wijze in de organisatie is verankerd dat alle klachten van consumenten op een klantgerichte manier en zo spoedig mogelijk worden behandeld. Het CAK moet de klachten behandelen overeenkomstig het bepaalde in hoofdstuk 9 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).

Daarnaast moeten de klachten op een klantvriendelijke wijze worden afgehandeld.

In de bestuurlijke verantwoording besteedt het CAK aandacht aan de organisatorische borging van de klachtenbehandeling binnen het CAK. Hierbij besteedt het CAK aandacht aan de wijze waarop zij bewaakt dat klachten volgens de voorschriften van de Awb en op klantvriendelijke wijze worden afgehandeld. Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording aan op welke wijze lering wordt getrokken uit de ontvangen klachten en tot welke concrete verbeteringen in procedures en dergelijke de klachten hebben geleid.

Het jaarverslag van het CAK bestaat uit het uitvoeringsverslag van de Raad van Bestuur, de jaarrekening en de overige gegevens (waaronder de getrouwheidsverklaring). De jaarrekening bestaat uit een balans, een exploitatierekening en een toelichting op de balans en de exploitatierekening.

Het CAK legt in het uitvoeringsverslag verantwoording af over de uitvoering van haar taken op grond van de AWBZ, de CER, de Wmo, de tegemoetkomingsregeling Wtcg en de beheerskosten CAK in het voorgaande jaar en geeft zijn voornemens weer voor het volgend jaar.

Op grond van artikel 5 van de Regeling Verslaglegging AWBZ moet het CAK de volgende informatie opnemen in het uitvoeringsverslag:

1. –

   het profiel, de organisatiestructuur en het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de wet;

2. –

   de resultaten van het door het CAK gevoerde beleid ter uitvoering van zijn wettelijke taken;

3. –

   een ondertekende verklaring van het bestuur over de betrouwbaarheid van de gevraagde en aangeleverde gegevens in het uitvoeringsverslag.

Als uitgangspunt voor de inrichtingsvoorschriften geldt dat de jaarrekening zoveel mogelijk wordt ingericht met overeenkomstige toepassing van Titel 9 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. Het Model Jaarverslaggeving CAK 2014 kan deze voorschriften aanvullen met specifieke richtlijnen, voor zover nodig voor de uitvoering van de wettelijke taken in het kader van de AWBZ, de CER, de Wmo, de tegemoetkomingsregeling Wtcg en de beheerskosten CAK.

De jaarrekening wordt in de Nederlandse taal uitgebracht. De bedragen worden in Euro’s (x 1.000) vermeld.

Ten behoeve van de verantwoording van het Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) over het gevoerde beheer over het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) en het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) wordt het financieel verslag van het CAK uitgebreid met de volgende onderdelen:

1. –

   een overzicht van met het AFBZ verrekende ontvangsten en uitgaven;

2. –

   een overzicht van met het Zvf verrekende ontvangsten en uitgaven.

Het CAK laat zich bij het opstellen van de jaarrekening leiden door de ‘Modellen financieel verslag CAK’ van deel II van dit model. De modellen geven een opsomming van de posten en de toelichtingen die minimaal in de jaarrekening moeten worden opgenomen.

Bij de aanleverprocedure gaat het om de manier waarop het CAK de jaarverslaggeving aan het ministerie van VWS moet toesturen.

Het CAK moet twee exemplaren van het jaarverslag, de gewaarmerkte bestuurlijke verantwoording en het accountantsrapport (met bijlage omtrent de verantwoording over de tegemoetkomingsregeling Wtcg en de beheerskosten van het CAK) vóór 15 maart¹⁰ van het jaar volgend op het verslagjaar versturen aan het ministerie van VWS:

Fysieke inzending

Voor het insturen van de fysieke verantwoordingsdocumenten verzoekt het ministerie van VWS het CAK gebruik te maken van de volgende adressering:

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

T.a.v. directeur Zorgverzekeringen, de heer drs. G.G.J. Klein Ikkink

Postbus 20350

2500 EJ Den Haag

Overige informatie

Het CAK kan op eigen initiatief of op uitnodiging van het ministerie van VWS aanvullende informatie over de jaarverslaggeving verstrekken. Voor het inzenden daarvan geldt de bovenstaande wijze van inzending.

Het ministerie van VWS hanteert de gedragslijn dat wettelijke informatie die in het jaarverslag is opgenomen, in principe openbare informatie is. Voor het overige geldt dat bedrijfsgegevens die het CAK in vertrouwen heeft verstrekt, in beginsel niet openbaar worden gemaakt.

Dit model is tot stand gekomen na overleg tussen vertegenwoordigers van het ministerie van VWS enerzijds en het CAK en haar externe accountant anderzijds. De bekrachtiging van dit model zal gezamenlijk door VWS en de NZa in een brief of e-mail aan het CAK worden gemeld. Indien een e-mail wordt verzonden wordt deze geadresseerd aan:

Het CAK is betrokken bij een aantal in- en uitgaande geldstromen van

’s Rijks kas met betrekking tot de beheerskosten en de tegemoetkomingsregeling Wtcg. In deze matrix zijn deze stromen weergegeven, evenals de bestuurlijke verantwoording van het CAK rekening houdend met de invulling van het rechtmatigheidsbegrip volgens dit model. In de bestuurlijke verantwoording wordt gerapporteerd per uitkeringsjaar.

Omdat dit Model Jaarverslaggeving 2014 CAK gedurende 2014 wordt gepubliceerd, is het niet mogelijk om alle voor het CAK geldende wet- en regelgeving in 2014 in dit model op te nemen.

Voor de in het verslagjaar 2014 geldende relevante algemene wet- en regelgeving, bijzondere wet- en regelgeving en brieven van VWS verwijst VWS daarom naar de tabellen in het juridisch kader van het CAK.

In deze paragraaf zijn de kengetallen en prestatie-indicatoren opgenomen die het CAK in de bestuurlijke verantwoording moet opnemen. Het CAK vermeldt de kengetallen en prestatie-indicatoren voor het verslagjaar en het daaraan voorafgaande verslagjaar.

Met het oog op eventuele controles achteraf legt het CAK duidelijk vast, hoe de aan de kengetallen en prestatie-indicatoren ten grondslag liggende gegevens tot stand zijn gekomen.

Dit hoofdstuk beschrijft de jaarlijkse verantwoordingsplicht van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) over de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Compensatieregeling eigen risico (CER), als onderdeel van de Zorgverzekeringswet (Zvw), en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Ook beschrijft dit hoofdstuk welke verantwoordingsdocumenten het CAK jaarlijks moet aanleveren bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

De activiteiten van het CAK worden met ingang van 1 januari 2013 uitgevoerd door een Zelfstandig Bestuursorgaan (ZBO). De Kaderwet zelfstandige bestuursorganen is hierop van toepassing. Tot 1 januari 2013 werden de activiteiten van het CAK uitgevoerd door een Besloten Vennootschap (B.V.).

De taken van het CAK zijn geregeld in artikel 49 van de AWBZ. Het CAK is in het kader van de AWBZ belast met het uitvoeren van publiekrechtelijke werkzaamheden. Dit betreft het verrichten van het in de betreffende artikelen van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering (ABZ) aangegeven deel van de administratie voor zorg zoals geregeld in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Het Besluit zorgaanspraken AWBZ geeft een omschrijving en opsomming van alle zorg die onder de AWBZ valt.

Het verrichten van het hiervoor genoemd deel van de administratie door het CAK wordt in het ABZ uitgewerkt voor de volgende taken:

1. –

   De administratieve taak van landelijk kantoor voor de betaling van bedragen die uit hoofde van de uitvoering van de wet verschuldigd zijn aan zorgaanbieders voor het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 2 van het ABZ. Deze betalingen geschieden namens de zorgverzekeraars aan de hand van gegevens die afkomstig zijn van de verbindingskantoren, ofwel de zorgkantoren. Het verrichten van de betalingen is een bancaire taak.

2. –

   De administratieve taak van landelijk kantoor voor de betaling van bedragen die dienen tot vergoeding van bedragen die de zorgverzekeraars uit hoofde van de uitvoering van de wet verschuldigd zijn aan zorgaanbieders inzake het verlenen van zorg, voor zover die niet is begrepen onder de zorg die in artikel 2 van het ABZ is genoemd. Deze betalingen geschieden namens het Zorginstituut en vormen eveneens een bancaire taak.

3. –

   Het CAK verricht de vaststelling, de oplegging en de inning van de eigen bijdrage, bedoeld in de artikelen 4, 14, en 16d van het Bijdragebesluit zorg, op basis van door de Belastingdienst verstrekte inkomensgegevens. Het CAK heeft een zelfstandige taak in dit proces, met gebruikmaking van gegevens van derden, zoals zorgaanbieders, de Belastingdienst, gemeenten en inhoudingsorganen. De zorgkantoren leveren de gegevens voor de vaststelling van de eigen bijdrage volgens de artikelen 4 en 14 van het Bijdragebesluit Zorg aan. De zorgaanbieders leveren de gegevens voor de vaststelling van de eigen bijdrage volgens artikel 16d van het Bijdragebesluit Zorg aan. Deze partijen zijn verantwoordelijk voor de juistheid, volledigheid en tijdigheid van aanlevering van deze data.

4. –

   Het verstrekken van alle gegevens aan verbindingskantoren, ofwel zorgkantoren, die zij voor de vervulling van hun taak bij de uitvoering van de wet nodig hebben. Dit is een intermediaire taak.

De taken kunnen tot drie deelgebieden betreffende de AWBZ worden samengevoegd:

1. –

   Het verrichten van de betaling van zorgaanspraken AWBZ in de hoedanigheid van landelijk betaalkantoor in opdracht van de zorgverzekeraars en de zorgkantoren.

2. –

   Het zelfstandig vaststellen, opleggen en innen van de eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf op basis van gegevens van de Belastingdienst en de zorgaanbieders, waarbij de persoonsgegevens geverifieerd worden bij de Gemeentelijke Basisadministratie Personen (GBA).

3. –

   Het zelfstandig vaststellen, opleggen en innen van de eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf op basis van gegevens van de Belastingdienst, het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV), de Sociale Verzekeringsbank (SVB) en de zorgkantoren, waarbij de persoonsgegevens geverifieerd worden bij de GBA.

De NZa houdt op grond van artikel 16 sub d Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) juncto artikel 1 van het ABZ toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door het CAK.

Om toezicht te kunnen uitoefenen, moet de NZa over informatie beschikken. De artikelen 36 en 37 van de AWBZ regelen de verantwoordingsdocumenten en de accountantsproducten die jaarlijks bij de NZa moeten worden ingediend. Op grond van artikel 10 van het ABZ zijn de artikelen 36 en 37 van de AWBZ van overeenkomstige toepassing op het CAK.

De artikelen 36, derde lid, en 37, tweede lid, van de AWBZ geven aan dat het mogelijk is bij ministeriële regeling voorschriften te stellen aan de inhoud van de in te dienen verantwoordingsdocumenten. De Regeling Verslaglegging AWBZ vormt zo’n ministeriële regeling. Deze regeling stelt voorschriften voor het financieel verslag en het uitvoeringsverslag van de Raad van Bestuur en geeft aan dat de NZa modellen opstelt aan de hand waarvan deze verantwoordingsverslagen moeten worden ingericht. De NZa kan op grond van artikel 31 Wmg regels stellen voor het accountantsverslag en het daaraan ten grondslag liggende onderzoek.

Het Model jaarverslaggeving CAK 2014 vormt een uitwerking van de Regeling verslaglegging AWBZ. De regels voor de accountantscontrole en de op te leveren accountantsproducten heeft de NZa vastgelegd in het Protocol accountantsonderzoek CAK 2014.

Per 1 januari 2008 voert het CAK de CER uit (artikel 1 sub w jo. 118a Zvw).

Dit houdt in dat het CAK aan rechthebbenden een compensatie uitkeert voor het verplichte eigen risico (artikel 118a Zvw). In artikel 118a Zvw is het begrip rechthebbenden gedefinieerd als verzekerden van achttien jaar en ouder:

1. –

   met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of;

2. –

   die verblijven in een instelling als bedoeld in de AWBZ.

Het CAK heeft met ingang van 1 januari 2011 een overeenkomst met het Zorginstituut gesloten over de verschillende onderlinge financiële transacties die rond de CER plaatsvinden. De NZa houdt op grond van artikel 16 sub f Wmg toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de CER door het CAK.

Ten aanzien van de rechtmatigheid van de CER uitgaven wordt in opdracht van VWS door een externe accountant een steekproefonderzoek uitgevoerd. Dit steekproefonderzoek is sinds medio 2012 verankerd in wet- en regelgeving.

De externe accountant rapporteert hierover aan VWS door middel van een rapport van feitelijke bevindingen. Door de NZa wordt een review uitgevoerd op de werkzaamheden van de externe accountant die het steekproefonderzoek heeft uitgevoerd.

De NZa vormt zich een oordeel over de steekproef CER. De NZa brengt een afzonderlijk rapport uit waarin het oordeel van de NZa over de rechtmatigheid van de CER naar aanleiding van de beoordeling van de steekproef is opgenomen. Het rapport van de NZa wordt verstrekt aan VWS en aan het CAK. Het CAK is op grond van de wet- en regelgeving niet verplicht om het oordeel over de steekproef CER op te nemen in haar verantwoordingsdocumenten.

Voor de verantwoording door het CAK over haar eigen taken in het kader van de CER wordt verwezen naar paragraaf 7.4.

Het CAK is in het kader van de Wmo belast met het uitvoeren van publiekrechtelijke werkzaamheden. Dit is gebaseerd op artikel 16 van de Wmo. Dit houdt in dat het CAK eigen bijdragen in het kader van de Wmo vaststelt, oplegt en int.

De NZa houdt op grond van artikel 16 sub f Wmg vanaf 1 januari 2009 toezicht op de vaststelling en inning van de eigen bijdragen op grond van artikel 15 van de Wmo. Bij de keuze om het toezicht aan de NZa op te dragen, speelt de overweging dat door de mogelijke samenloop van de eigen bijdragen op grond van de AWBZ en de Wmo het van belang is dat beide regelingen goed op elkaar zijn afgestemd. Een goed toezicht op de uitvoering door het CAK van de eigen bijdragen in het kader van de Wmo is van direct belang vanuit het perspectief van de AWBZ en omgekeerd.

Het CAK moet vóór 15 maart¹¹ van het jaar volgend op het verantwoordingsjaar bij de NZa de volgende producten aanleveren:

1. –

   Jaarverslag: in het jaarverslag zijn minimaal opgenomen het uitvoeringsverslag van de Raad van Bestuur, de jaarrekening¹² en de overige gegevens (waaronder de getrouwheidverklaring).

   De jaarrekening wordt zoveel mogelijk ingericht met overeenkomstige toepassing van Titel 9 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. De jaarrekening wordt vergezeld van een verklaring omtrent de getrouwheid, afgegeven door de externe accountant¹³.

2. –

   Bestuurlijke verantwoording¹⁴: in de bestuurlijke verantwoording wordt het financieel beheer en de rechtmatigheid van de in de jaarrekening opgenomen baten en lasten verantwoord.

   In de bestuurlijke verantwoording wordt gebruik gemaakt van de matrix bestuurlijke verantwoording en het schema kortingen Wtcg. Hierin legt het CAK verantwoording af over de geldstromen binnen de AWBZ, de Wmo en de CER waarbij het CAK betrokken is. In de bestuurlijke verantwoording wordt eveneens een overzicht opgenomen van de balans en de exploitatierekening over het verantwoordingsjaar inclusief vergelijkende cijfers. Bij de bestuurlijke verantwoording is een rechtmatigheidsverklaring van de externe accountant opgenomen.

3. –

   Een accountantsrapport. Het rapport bevat de uitkomsten van het onderzoek van de accountant naar:

   1. –

      de getrouwheid van de jaarrekening;

   2. –

      de rechtmatigheid van de in de jaarrekening en bestuurlijke verantwoording opgenomen specifiek benoemde geldstromen;

   3. –

      of het beheer en de organisatie van het CAK voldoen aan de eisen van doelmatigheid;

   4. –

      de ordelijkheid en de controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer;

   5. –

      de naleving van de voorschriften van de bestuurlijke verantwoordingen;

   6. –

      de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag.

De externe accountant geeft twee verklaringen af bij twee verantwoordingen van het CAK:

1. –

   een getrouwheidsverklaring;

2. –

   een rechtmatigheidsverklaring specifiek ten behoeve van de NZa en het Zorginstituut. De externe accountant spreekt in deze verklaring een oordeel uit over de rechtmatigheid van de in jaarrekening en de bestuurlijke verantwoording benoemde geldstromen binnen de AWBZ, de CER en de Wmo (betaling van zorgaanspraken AWBZ, eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf, korting Wtcg Zorg zonder Verblijf, eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, eigen bijdragen voor Wmo, korting Wtcg Wmo, uitkeringen compensatieregeling eigen risico en interest geldmiddelen AFBZ en Zvf).

Het Model Jaarverslaggeving CAK 2014 bepaalt de inhoud en inrichting van de jaarverslaggeving van het CAK. Het model strekt zich alleen uit tot de uitvoering van de AWBZ, de CER en de Wmo en niet tot eventuele andere publiekrechtelijke activiteiten van het CAK.

De NZa maakt bij haar toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ, de CER en de Wmo zoveel mogelijk gebruik van de verantwoordingsdocumenten van het CAK en van de verklaringen en rapportage van de externe accountant. Daarbij beoordeelt de NZa de toereikendheid van de door de externe accountant uitgevoerde werkzaamheden en stelt op basis van haar bevindingen haar eigen onderzoekswerkzaamheden vast. Op grond van de verzamelde informatie vormt de NZa zich een oordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ, de CER en de Wmo door het CAK en over de rechtmatigheid van de daarmee samenhangende ontvangsten en uitgaven. Het Protocol accountantsonderzoek CAK 2014 bevordert een doelmatige controle- en toezichtstructuur.

De NZa brengt verslag uit van haar bevindingen aan het CAK. Jaarlijks brengt de NZa samenvattende rapporten uit over:

1. –

   De rechtmatige uitvoering van de Zvw, vóór 15 februari van het tweede jaar volgend op het verslagjaar. In dit rapport neemt de NZa haar bevindingen op met betrekking tot de uitvoering van de CER door het CAK.

2. –

   De rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ en Wmo door het CAK, de concessiehouders en de AWBZ-verzekeraars, vóór 1 december van het jaar volgend op het verslagjaar.

De bestuurlijke verantwoording vormt formeel onderdeel van de financiële verantwoording. Zie artikel 2 Regeling verslaglegging AWBZ.

Het CAK legt in een afzonderlijk document bestuurlijke verantwoording af over:

1. –

   De ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financieel beheer.

2. –

   Of het beheer en de organisatie van het CAK voldoen aan de eisen van doelmatigheid.

3. –

   De borging van de rechtmatigheid van geldstromen die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.

Bij de verantwoording over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten geeft het CAK aan op welke manier en in hoeverre de rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording opgenomen geldstromen is gewaarborgd.

In de bestuurlijke verantwoording wordt eveneens een overzicht opgenomen van de balans en de exploitatierekening over het verantwoordingsjaar inclusief vergelijkende cijfers.

De NZa houdt op grond van de Wmg toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ, de Wmo en de CER door het CAK. In de volgende paragrafen licht de NZa het begrip doelmatigheid en rechtmatigheid toe.

Het CAK beschrijft in de bestuurlijke verantwoording de organisatorische maatregelen die gedurende het jaar hebben gefunctioneerd om de rechtmatige uitvoering van de wettelijke taken te waarborgen. Hierbij moet het CAK in elk geval aan de volgende vijf punten aandacht besteden:

1. –

   het gevoerde beleid;

2. –

   naleving van de wet- en regelgeving;

3. –

   de administratieve organisatie en interne beheersing;

4. –

   de geautomatiseerde gegevensverwerking;

5. –

   misbruik en oneigenlijk gebruik.

Het gevoerde beleid

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   Het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de AWBZ, de CER en de Wmo.

2. –

   De doeltreffendheid van het beleid en de bedrijfsvoering.

Naleving van de wet- en regelgeving

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   De volledigheid en het in overeenstemming zijn met vigerende wet- en regelgeving van procesbeschrijvingen en werkinstructies in het verslagjaar.

2. –

   De wijze waarop het onderhoud van procesbeschrijvingen en werkinstructies plaatsvindt.

De administratieve organisatie en interne beheersing(AO/IB)

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   De maatregelen die zijn getroffen om de rechtmatigheid van geldstromen te waarborgen.

2. –

   De actualiteit van de AO/IB-matrix per deelgebied en de koppeling tussen AO/IB-matrices en werkprogramma’s.

3. –

   De maatregelen die in het kader van informatiebeveiliging (Wet bescherming persoonsgegevens en de code voor informatiebeveiliging) zijn getroffen.

4. –

   De voorzieningen die het CAK heeft getroffen waardoor personen en instellingen, die met het CAK in aanraking komen in verband met de uitvoering van de taak van het CAK, in de gelegenheid zijn voorstellen tot verbetering van werkwijzen en procedures te doen.

5. –

   De wijze waarop de zorgvuldige behandeling van enerzijds personen en instellingen en anderzijds bezwaarschriften en klachten is gewaarborgd.

6. –

   De wijze waarop de interne controlestructuur is ingericht en in hoeverre de interne controles gedurende het jaar hebben gewerkt.

7. –

   De belangrijkste uitkomsten van de interne controles en de vervolgacties die op basis van de uitkomsten van deze controles zijn genomen.

8. –

   De wijze waarop de betrouwbaarheid en de continuïteit van de managementinformatie voor de algehele besluitvorming en de interne en externe financiële verantwoording is gewaarborgd.

De geautomatiseerde gegevensverwerking

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   De mate waarin in de applicaties geprogrammeerde controles – application controles – zijn opgenomen die de juiste uitvoering van de taken van het CAK garanderen, de werking hiervan en de mate waarin het CAK steunt op deze controles.

2. –

   De opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen om de bedrijfscontinuïteit van de geautomatiseerde systemen te waarborgen.

3. –

   De opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen voor de toegangsbeveiliging van de geautomatiseerde systemen.

4. –

   De opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen voor change management van de geautomatiseerde systemen.

5. –

   De belangrijkste uitkomsten van de uitgevoerde IT-audits naar de opzet, het bestaan en de werking en de vervolgacties die op basis van de uitkomsten van deze controles zijn genomen.

Misbruik en oneigenlijk gebruik

Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:

1. –

   De hoofdlijnen van het beleid ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik.

2. –

   De onderzoeken die in het verslagjaar hebben plaatsgevonden, de aard van de fraude (interne of externe fraude) en tot welke resultaten en verbeteracties deze zaken geleid hebben, vooral rond het betaalproces.

Bij het begrip doelmatigheid gaat het in dit kader om de vraag of het beheer en de organisatie van het CAK voldoen aan eisen van doelmatigheid. Een organisatie is in het algemeen doelmatig als er een goed evenwicht is tussen doelstellingen, ingezette middelen en geleverde prestaties.

Het CAK moet dit uitwerken in een voor haar specifiek opgesteld toetsingskader. Dit toetsingskader moet aan de volgende minimumeisen voldoen:

1. –

   Het kader gaat in op de maatregelen die de organisatie heeft genomen om de doelmatigheid inzichtelijk te maken.

2. –

   Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie verantwoording aflegt over de mate waarin prestaties (producten of diensten) volgens de afspraken met de minister zijn gerealiseerd. Hierbij moet de organisatie aspecten meenemen die een uitspraak doen over het aantal producten, diensten of klanten alsmede over de kwaliteit van de producten of diensten.

3. –

   Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie duidelijkheid verschaft over de middelen die nodig zijn geweest voor het realiseren van de onderscheiden producten of diensten.

4. –

   Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie duidelijkheid verschaft over de relatie tussen de gerealiseerde prestaties en de daarbij verbruikte middelen. Hierbij moet de gerealiseerde doelmatigheid worden afgezet tegen de eventueel bij de begroting van jaar t bepaalde doelstelling met betrekking tot te realiseren doelmatigheid ten opzichte van jaar t-1.

5. –

   Indien de organisatie niet aan de bovenstaande minimumeisen kan voldoen moet een uitleg worden gegeven over de reden hiervoor en moet de organisatie aangeven hoe en wanneer de gedefinieerde eindsituatie zal worden bereikt.

Rechtmatigheid¹⁵ in algemene zin wil zeggen in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Het gaat om een proces met de vraag of de handelingen daarvan wel of niet voldoen aan de betreffende relevante wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete inhoud of invulling van het begrip wordt echter bepaald door de gekozen normstelling: de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van het onderzoek.

Afhankelijk van de financiële dimensie van het rechtmatigheidsbegrip kan onderscheid worden gemaakt tussen financiële rechtmatigheid en de procedurele rechtmatigheid.

Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is direct aan een geldstroom gekoppeld. De controleverklaring bij het financieel verslag van het CAK is gericht op financiële rechtmatigheid en heeft betrekking op specifiek benoemde geldstromen bij het CAK en zoals benoemd in de specifieke wet- en regelgeving zoals verwoord in dit model.

Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct aan een geldstroom bij de organisatie worden gekoppeld en valt buiten de reikwijdte van de controleverklaring. De procedurele rechtmatigheid is beperkt tot die aspecten die voortvloeien uit de in bijlage 3 ‘Juridisch kader’ van deel II opgenomen wet- en regelgeving.

Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan voor de daarbij gebruikte gegevens onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid.

Bij directe verantwoordelijkheid is een organisatie geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces en moet de organisatie instaan voor de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de daarmee samenhangende uitkomsten of informatie.

Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet een organisatie ook zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een bepaald proces en is de organisatie verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De organisatie mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de organisatie zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die door en/of namens de zorgaanbieders, zorgkantoren, zorgverzekeraars, de Belastingdienst, het UWV, de SVB en de GBA aan het CAK worden verstrekt.

Voor de invulling van het rechtmatigheidsbegrip voor de CER en Wmo is aansluiting gezocht bij hetgeen hiervoor is beschreven.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen, dat de externe accountant als maatstaf kan hanteren bij zijn accountantsonderzoek, zijn de volgende randvoorwaarden van belang:

1. –

   er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn;

2. –

   het te onderzoeken object – proces of resultaat daarvan – is duidelijk omschreven;

3. –

   de hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend;

4. –

   afwijkingen van de norm en fouten, moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn;

5. –

   de te hanteren controletoleranties, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, staan vast.

In bijlage 3 ‘Juridisch kader’ van deel II van dit model is een verwijzing opgenomen naar de periodieke afstemming van de circulaires en de regelgeving die de basis vormen voor de uitwerking van het rechtmatigheidsbegrip.

Als aan de genoemde randvoorwaarden is voldaan kan, rekening houdend met de invulling van het begrip rechtmatigheid in dit hoofdstuk, de externe accountant een rechtmatigheidsoordeel geven en kan hij in zijn accountantsrapport een uitspraak doen over de rechtmatige uitvoering van de AWBZ, de CER en de Wmo. Het Protocol accountantsonderzoek CAK 2014 werkt de richtlijnen voor het accountantsonderzoek uit.

Gelet op de positie en taken van het CAK is het rechtmatigheidsbegrip in een aantal deelgebieden onder te verdelen. Als in deze deelgebieden wordt voldaan aan de voorschriften van de wet- en regelgeving, dan zijn de betreffende processen en de daaruit voortvloeiende geldstromen als rechtmatig aan te merken.

De volgende deelgebieden worden onderscheiden:

1. –

   betaling van zorgaanspraken AWBZ;

2. –

   eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf;

3. –

   korting Wtcg Zorg zonder Verblijf;

4. –

   eigen bijdragen Wmo;

5. –

   korting Wtcg Wmo;

6. –

   eigen bijdragen Zorg met Verblijf;

7. –

   uitkeringen compensatieregeling eigen risico;

8. –

   interest geldmiddelen AFBZ¹⁶ en Zvf.

De volgende paragrafen werken het rechtmatigheidsbegrip per deelgebied uit. Ook geven zij aan hoe dit begrip concreet ingevuld kan worden, met een directe koppeling naar de betreffende geldstroom. De matrix bestuurlijke verantwoording en het schema kortingen Wtcg (zie paragraaf 7.4.10) vormen hierbij een hulpmiddel om de geldstromen, taken en verantwoordelijkheden van het CAK schematisch weer te geven.

Het CAK heeft de taak om betalingen te verrichten in opdracht van en namens de zorgverzekeraars, het Zorginstituut en de zorgkantoren in de hoedanigheid van landelijk betaalkantoor. Het CAK is verantwoordelijk voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van de opdrachten die het ter uitvoering heeft ontvangen. Het CAK heeft geen verantwoordelijkheid voor de juiste, volledige en tijdige aanlevering of inhoud van de opdracht. Het ABZ bakent deze verantwoordelijkheid af door uitdrukkelijk aan te geven, dat de betalingen namens de zorgverzekeraars, het Zorginstituut of de zorgkantoren geschieden.

Het begrip rechtmatigheid speelt dus pas een rol vanaf het ontvangen van de opdrachten. Het CAK voert de taak van betaalkantoor rechtmatig uit, als de ontvangen betaalopdrachten volledig, juist en tijdig worden uitgevoerd en als de afrekening van de verrichte betalingen met het AFBZ volledig, juist en tijdig plaatsvindt.

Invulling rechtmatigheid

De invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid concretiseren het begrip rechtmatigheid:

1. –

   Volledigheid betekent dat het CAK alle binnengekomen opdrachten moet afwikkelen.

2. –

   Juistheid houdt in dat het CAK de binnengekomen opdrachten moet afwikkelen volgens de betaalinstructies.

3. –

   Tijdigheid houdt in dat het CAK de ontvangen opdrachten binnen vastgestelde termijnen moet afwikkelen. Als norm voor tijdigheid van voorschotbetalingen geldt een betaaltermijn van maximaal vijf weken na ontvangst van de betaalopdracht. Als norm voor tijdigheid van eenmalige betalingsopdrachten geldt een betaaltermijn van maximaal drie weken na ontvangst van de betaalopdracht door het CAK.

Bij de betaalfunctie is sprake van twee geldstromen:

1. –

   Betaling van zorgaanspraken namens zorgverzekeraars, het Zorginstituut en zorgkantoren.

2. –

   Betaling van ziekenhuisverpleging, na 365 dagen en verkeerde bed regeling.

Tegenover de uitgevoerde betaalopdrachten staan de afrekeningen met het AFBZ. Hiervoor worden identieke rechtmatigheidsnormen gehanteerd als voor de afwikkeling van betaalopdrachten, dat wil zeggen dat de afrekeningen volledig, juist en tijdig moeten plaatsvinden.

Bij de controle op de rechtmatigheid van betalingen maakt het CAK gebruik van de bevindingen van de interne controles die op de interne verwerking worden uitgevoerd.

Bestuurlijke verantwoording

In de bestuurlijke verantwoording beschrijft het CAK de interne beheersingsmaatregelen die het CAK heeft getroffen ter waarborging van de rechtmatigheid van de betalingen en ter voorkoming van het onttrekken van waarden aan het AFBZ via het CAK. Bovendien geeft het CAK in de bestuurlijke verantwoording aan of alle binnengekomen opdrachten volledig, juist en tijdig zijn afgewikkeld en of de afrekeningen met het AFBZ volledig, juist en tijdig hebben plaatsgevonden.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Koppeling met geldstromen

De uitgevoerde betalingen en de op grond hiervan met het AFBZ verrekende bedragen komen in de jaarrekening van het CAK tot uitdrukking in de balanspost Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. In de toelichting op de balans wordt een mutatieoverzicht opgenomen van de in rekening-courant met het AFBZ verrekende ontvangsten en uitgaven. De overlopende, nog uit te voeren betaalopdrachten per balansdatum worden verwerkt in de balanspost AWBZ-betalingen.

Voor de goedkeuringstolerantie gaat het CAK uit van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de AWBZ-betalingen in het verslagjaar.

De vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf vormt een eigen taak van het CAK. De vaststelling van de eigen bijdragen vindt plaats op basis van gegevens van de zorgaanbieders en de inkomensgegevens van de Belastingdienst.

Bij de vaststelling wordt rekening gehouden met een eventuele eigen bijdrage in het kader van de Wmo. De door de zorgaanbieders bij het CAK aangeleverde persoonsgegevens worden bij de GBA geverifieerd. Het CAK maakt dus gebruik van de gegevens van drie informatieleveranciers:

1. –

   de zorgaanbieders voor persoons- en zorgurengegevens;

2. –

   de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens;

3. –

   de Belastingdienst voor inkomensgegevens.

Voor de gegevens van de Belastingdienst, de GBA en zorgaanbieders geldt gebruikersverantwoordelijkheid. De directe verantwoordelijkheid voor de gegevens ligt bij de informatieleveranciers zelf.

Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat iedereen die een eigen bijdrage zou moeten betalen, tijdig bij het CAK wordt aangemeld. Niet of te laat aangemelde klanten vallen niet onder de verantwoordelijkheid van het CAK.

Het begrip rechtmatigheid speelt dus pas een rol vanaf de ontvangst van alle gegevens die nodig zijn voor vaststelling van de eigen bijdragen. Het CAK voert deze taak rechtmatig uit, als de eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf volledig, juist en tijdig worden vastgesteld, opgelegd en geïncasseerd.

Vertragingen in de gegevensaanlevering door één van de drie informatieleveranciers vallen buiten het rechtmatigheidsbegrip van het CAK. Als voorwaarde hierbij geldt, dat de opvraagprocedures van het CAK technisch goed functioneren, zodat de opvraagprocedure geen probleemgevallen veroorzaakt.

Vaststellen en opleggen eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf

Vanaf 2007 wordt een deel van de zorg niet langer vergoed uit de AWBZ maar uit de Wmo. Wettelijk is besloten om op de eigen bijdrage Wmo een anti-cumulatiebeding van toepassing te laten zijn. De voorrang van de Wmo op de AWBZ en het anti-cumulatiebeding betekent dat de eigen bijdrage Wmo voor gaat op en in mindering gebracht wordt op de eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf.

Het begrip rechtmatigheid wordt geconcretiseerd door de invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid.

Volledigheid

Volledigheid betekent het in zijn geheel afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot opgelegde eigen bijdragen. Het geheel afwikkelen heeft betrekking op alle gegevens waarbij geen sprake is van kwijtschelding in verband met GBA en/of in het kader van de regelgeving AWBZ¹⁷ en/of facturatiestop¹⁸. Voor Zorg zonder Verblijf stelt het CAK de maximale eigen bijdrage vast. De opgelegde eigen bijdragen zijn afhankelijk van de daadwerkelijk genoten zorg. De opgelegde eigen bijdragen AWBZ zijn dus niet per definitie gelijk aan de vastgestelde eigen bijdragen AWBZ.

Juistheid

Juistheid heeft als norm het juist opleggen van de eigen bijdrage volgens het Bijdragebesluit Zorg en de specifieke circulaires van het Zorginstituut. Het betreft vooral de juistheid van het berekeningsproces volgens de juiste procedures. Het begrip juistheid heeft ook betrekking op de juiste toepassing van het anti-cumulatiebeding.

Tijdigheid

Hierbij gaat het om de interne doorlooptijd tot en met het versturen van de facturen. Het CAK hanteert als interne norm dat de factuur moet zijn verzonden binnen maximaal acht weken nadat alle benodigde gegevens aanwezig zijn. Deze acht weken is opgebouwd uit zes weken voor facturering en twee weken voor het versturen van alle facturen. De NZa hanteert de termijn van maximaal acht weken voor de invulling van het begrip tijdigheid.

Innen van eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf

De begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid bepalen ook de rechtmatigheid van het incassoproces.

Dit model sluit verder aan bij de intern opgestelde incassoprocedure van het CAK. Deze procedure geeft aan hoe het CAK opgelegde eigen bijdragen moet incasseren en wanneer afboeking wegens oninbaarheid plaatsvindt. Als het CAK voldoet aan de procedures zoals vastgelegd in het door het CAK opgestelde ‘Protocol kwijtschelden en oninbaar verklaren EB-regelingen’, is er sprake van een rechtmatige uitvoering van de wettelijke taak van het incasseren van eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf.

Bestuurlijke verantwoording

In de bestuurlijke verantwoording beschrijft het CAK:

1. –

   De problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen.

2. –

   De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de eigen bijdrageregeling Zorg zonder Verblijf. Daarbij besteedt het CAK aandacht aan de volledigheid van de managementinformatie (kritische prestatie-indicatoren).

3. –

   De problemen die het CAK heeft ondervonden bij de aanlevering van gegevens door de zorgaanbieders, de GBA en de Belastingdienst, welke aanvullende acties zijn ondernomen en welke maatregelen op managementniveau zijn genomen om de gegevensuitwisseling te optimaliseren.

4. –

   De informatie die aan klanten is verstrekt over de eigen bijdragen (bijvoorbeeld toezending brochures, organiseren van informatiebijeenkomsten).

5. –

   De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Het CAK kan de informatieverstrekking in de bestuurlijke verantwoording over de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en eigen bijdragen Wmo voor zover van toepassing samenvoegen om doublures in de informatieverstrekking te voorkomen.

Koppeling met geldstromen

De in een kalenderjaar opgelegde, geïncasseerde en afgeboekte eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo’ en de balanspost ‘Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten’.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal opgelegde eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf.

Op de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf wordt een korting van 33% toegepast¹⁹. De korting maakt onderdeel uit van het pakket aan maatregelen ter compensatie van het vervallen van de buitengewone uitgavenregeling per 1 januari 2009.

Hierdoor wordt de korting, die eerder apart via de belastingteruggave moest worden teruggevraagd, automatisch in de rekening voor de eigen bijdrage verwerkt.

Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording over het verslagjaar de volgende informatie:

1. –

   Informatie over de uitvoering van het proces in het verslagjaar waarbij het CAK bijzondere aandacht besteedt aan de problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de voorschotten, vaststelling, oplegging, afboekingen, kortingen en afdrachten van de kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

2. –

   De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

3. –

   De problemen die het CAK heeft ondervonden in het verslagjaar bij de aanlevering van gegevens die benodigd zijn voor de bepaling van de kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

4. –

   De informatie die aan klanten is verstrekt in het verslagjaar over de kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

5. –

   De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Deze informatie mag in de bestuurlijke verantwoording gezamenlijk verantwoord worden met de te verstrekken informatie over eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf.

Het CAK moet zich in de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over deze geldstroom volgens het in bijlage 2 ‘Schema en definities kortingen Wtcg’ opgenomen schema.

Koppeling met geldstromen

De in het kalenderjaar ontvangen en afgedragen kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten’. De opgelegde, verrekende (en eventueel afgeboekte) kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo’.

Goedkeuringstolerantie

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de opgelegde kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

De vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen Wmo en de afdracht aan de gemeenten vormt een eigen taak van het CAK. De vaststelling van de eigen bijdragen vindt plaats op basis van zorggegevens van de zorgaanbieders en gemeenten en de inkomensgegevens van de Belastingdienst.

De door de zorgaanbieders en gemeenten bij het CAK aangeleverde persoonsgegevens worden bij de GBA geverifieerd. Het CAK maakt gebruik van de gegevens van vier informatieleveranciers:

1. –

   de zorgaanbieders voor persoons- en zorgurengegevens;

2. –

   de gemeenten voor parameters en persoons- en zorggegevens;

3. –

   de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens;

4. –

   de Belastingdienst voor inkomensgegevens.

Voor de gegevens van de zorgaanbieders, de gemeenten, de GBA en de Belastingdienst geldt gebruikersverantwoordelijkheid. De directe verantwoordelijkheid voor de gegevens ligt bij de informatieleveranciers zelf. Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat iedereen die een eigen bijdrage zou moeten betalen, tijdig bij het CAK wordt aangemeld. Niet of te laat aangemelde klanten vallen niet onder de verantwoordelijkheid van het CAK.

Het begrip rechtmatigheid speelt dus pas een rol vanaf de ontvangst van alle gegevens die nodig zijn voor vaststelling van de eigen bijdragen. Het CAK voert deze taak rechtmatig uit, als de eigen bijdragen voor Wmo volledig, juist en tijdig worden vastgesteld, opgelegd en geïncasseerd en de ontvangen eigen bijdragen Wmo volledig, juist en tijdig worden afgedragen aan de gemeenten.

Vertragingen in de gegevensaanlevering door één van de vier informatieleveranciers vallen buiten het rechtmatigheidsbegrip van het CAK. Als voorwaarde hierbij geldt, dat de opvraagprocedures van het CAK technisch goed functioneren, zodat de opvraagprocedure geen probleemgevallen veroorzaakt.

Vaststellen en opleggen eigen bijdragen Wmo

Vanaf 2007 wordt een deel van de zorg die voorheen uit de AWBZ werd bekostigd, vergoed uit de Wmo. Wettelijk is besloten om op de eigen bijdrage Wmo een anti-cumulatiebeding van toepassing te laten zijn. De voorrang van de Wmo op de AWBZ en het anti-cumulatiebeding betekenen dat de eigen bijdrage Wmo voor gaat op en in mindering gebracht wordt op de eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf.

Het begrip rechtmatigheid wordt geconcretiseerd door de invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid.

Volledigheid

Volledigheid betekent het in zijn geheel afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot opgelegde eigen bijdragen. Het geheel afwikkelen heeft betrekking op alle gegevens waarbij geen sprake is van kwijtschelding in verband met GBA en/of in het kader van de regelgeving Wmo²⁰ en/of facturatiestop²¹.

Juistheid

Juistheid heeft als norm het juist opleggen van de eigen bijdrage volgens de door de gemeenten aangeleverde parameters en de door de zorgaanbieders en gemeenten aanleverde zorg en hulpmiddelen. Het betreft vooral de juistheid van het berekeningsproces volgens de juiste procedures.

Tijdigheid

Hierbij gaat het om de interne doorlooptijd tot en met het versturen van de facturen. Het CAK hanteert als interne norm dat facturering moet plaatsvinden binnen maximaal acht weken nadat alle benodigde gegevens aanwezig zijn. Deze acht weken is opgebouwd uit zes weken voor facturering en twee weken voor het versturen van alle facturen. De NZa hanteert de termijn van maximaal acht weken voor de invulling van het begrip tijdigheid.

Innen van eigen bijdragen Wmo

De begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid bepalen ook de rechtmatigheid van het incassoproces.

Dit model sluit verder aan bij de intern opgestelde incassoprocedure van het CAK. Als het CAK voldoet aan de procedures zoals vastgelegd in het door het CAK opgestelde ‘Protocol kwijtschelden en oninbaar verklaren EB-regelingen’, is er sprake van een rechtmatige uitvoering van de wettelijke taak van het incasseren van eigen bijdragen Wmo.

Bestuurlijke verantwoording

In de bestuurlijke verantwoording beschrijft het CAK:

1. –

   De problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen.

2. –

   De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de eigen bijdrageregeling Wmo. Daarbij besteedt het CAK aandacht aan de volledigheid van de managementinformatie (kritische prestatie-indicatoren).

3. –

   De problemen die het CAK heeft ondervonden bij de aanlevering van gegevens vanuit de GBA, de Belastingdienst, de gemeenten en de zorgaanbieders, welke aanvullende acties zijn ondernomen en welke maatregelen op managementniveau zijn genomen om de gegevensuitwisseling te optimaliseren.

4. –

   Informatie die aan klanten is verstrekt over de eigen bijdragen (bijvoorbeeld toezending brochures, organiseren van informatiebijeenkomsten).

5. –

   De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het CAK rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Het CAK kan de informatieverstrekking in de bestuurlijke verantwoording over de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en eigen bijdragen Wmo voor zover van toepassing samenvoegen om doublures in de informatieverstrekking te voorkomen.

Koppeling met geldstromen

De in een kalenderjaar opgelegde, geïncasseerde en afgeboekte eigen bijdragen Wmo komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo’ en de balanspost ‘Rekening-courant Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)’.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal opgelegde eigen bijdragen voor Wmo.

Op de eigen bijdragen Wmo wordt een korting van 33% toegepast²². De korting maakt onderdeel uit van het pakket aan maatregelen ter compensatie van het vervallen van de buitengewone uitgavenregeling per 1 januari 2009. Hierdoor wordt de korting, die eerder apart via de belastingteruggave moest worden teruggevraagd, automatisch in de rekening voor de eigen bijdrage verwerkt.

Voor Gemeenten geldt dat zij van het CAK het brutobedrag ontvangen (zonder rekening te houden met de korting van 33%). Het CAK verkrijgt de verleende korting (33% van het bedrag) vanuit het AFBZ.

Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording over het verslagjaar de volgende informatie:

1. 1.

   Informatie over de uitvoering van het proces in het verslagjaar waarbij het CAK bijzondere aandacht besteedt aan de problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de voorschotten, vaststelling, oplegging, afboekingen, kortingen en afdrachten van de kortingen WtcgWmo.

2. 2.

   De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de kortingen Wtcg Wmo.

3. 3.

   De problemen die het CAK heeft ondervonden in het verslagjaar bij de aanlevering van gegevens die benodigd zijn voor de bepaling van de kortingen Wtcg Wmo.

4. 4.

   De informatie die aan klanten is verstrekt in het verslagjaar over de kortingen Wtcg Wmo.

5. 5.

   De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Deze informatie mag in de bestuurlijke verantwoording gezamenlijk verantwoord worden met de te verstrekken informatie over eigen bijdragen Wmo.

Het CAK moet zich in de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over deze geldstroom volgens het in bijlage 2 ‘Schema en definities kortingen Wtcg’ opgenomen schema.

Koppeling met geldstromen

De in het kalenderjaar ontvangen en afgedragen kortingen WtcgWmo komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten’. De opgelegde, verrekende (en eventueel afgeboekte) kortingen Wtcg Wmo komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo’.

Goedkeuringstolerantie

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens hierbij geldt 1% van de opgelegde kortingen WtcgWmo.

Het CAK heeft als taak het vaststellen, opleggen en innen van de eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf op basis van door de zorgkantoren via elektronische uitwisseling aangeleverde gegevens.

Het CAK maakt gebruik van de gegevens van vijf informatieleveranciers:

1. –

   de zorgkantoren voor persoons- en zorggegevens;

2. –

   de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens;

3. –

   het UWV voor inkomensgegevens en bevestigde broninhoudingen;

4. –

   de SVB voor bevestigde broninhoudingen;

5. –

   de Belastingdienst voor inkomensgegevens.

Het rechtmatigheidsbegrip speelt een rol vanaf het moment dat het CAK alle gegevens binnen heeft voor de vaststelling van de eigen bijdragen in het kader van de AWBZ. Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat iedereen die een eigen bijdrage zou moeten betalen, tijdig bij het CAK wordt aangemeld. Niet of te laat aangemelde klanten vallen niet onder de verantwoordelijkheid van het CAK.

Het rechtmatigheidsbegrip geldt niet voor de daadwerkelijk door het AFBZ rechtstreeks van UWV en SVB ontvangen ingehouden eigen bijdragen en de aan het CAK bevestigde inhoudingsverzoeken.

Vertraging in de gegevensaanlevering door één van de informatieleveranciers valt buiten het rechtmatigheidsbegrip van het CAK. Als voorwaarde hierbij geldt, dat de opvraagprocedures van het CAK technisch goed functioneren, zodat de opvraagprocedure geen probleemgevallen veroorzaakt.

Vaststellen en opleggen eigen bijdragen Zorg met Verblijf

Het begrip rechtmatigheid wordt geconcretiseerd door de invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid.

Volledigheid

Volledigheid heeft betrekking op het volledig afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot opgelegde eigen bijdragen. Het ‘volledig afwikkelen’ heeft betrekking op alle gegevens waarbij geen sprake is van kwijtschelding in het kader van de regelgeving AWBZ²³ en/of facturatiestop²⁴.

Juistheid

Juistheid heeft als norm het juist opleggen van de eigen bijdrage volgens het Bijdragebesluit Zorg en de specifieke circulaires van het Zorginstituut. Het betreft vooral de juistheid van het berekeningsproces volgens de juiste procedures.

Tijdigheid

Het CAK hanteert als interne norm dat, zodra de opnamegegevens aanwezig zijn, binnen acht weken tot facturering wordt overgegaan. De NZa hanteert deze interne norm van acht weken voor de invulling van het begrip tijdigheid.

Inning van eigen bijdragen Zorg met Verblijf

De begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid bepalen ook de rechtmatigheid van het incassoproces.

Bij het innen van de eigen bijdragen Zorg met Verblijf wordt gebruik gemaakt van de mogelijkheid om – met inachtneming van enkele voorwaarden – de eigen bijdragen in te houden op de uitkeringen via de SVB en het UWV. Dit heet ook wel broninhouding. Het CAK verzendt hiertoe aan de SVB of het UWV een inhoudingsverzoek, waarna de ingangsdatum en het bedrag dat door de SVB of het UWV wordt ingehouden aan het CAK wordt bevestigd. Omdat de SVB en het UWV deze ingehouden bedragen direct verrekenen met het AFBZ, is op de bevestigde bedragen voor het CAK gebruikersverantwoordelijkheid van toepassing.

Dit model sluit verder aan bij de intern opgestelde incassoprocedure van het CAK. Deze procedure geeft aan hoe opgelegde eigen bijdragen geïncasseerd moeten worden en wanneer afboeking wegens oninbaarheid plaatsvindt.

Als het CAK voldoet aan de procedures, zoals vastgelegd in het door het CAK opgestelde ‘Protocol kwijtschelden en oninbaar verklaren EB-regelingen’, is er sprake van een rechtmatige uitvoering van de wettelijke taak van het incasseren van eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf.

Bestuurlijke verantwoording

Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording de volgende informatie:

1. –

   De problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen.

2. –

   De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de eigen bijdrageregeling Zorg met Verblijf. Daarbij besteedt het CAK aandacht aan de volledigheid van de managementinformatie (kritische prestatie-indicatoren).

3. –

   De problemen die het CAK heeft ondervonden bij de aanlevering van gegevens door de GBA, het UWV, de SVB, de Belastingdienst en de zorgkantoren, welke aanvullende acties zijn ondernomen en welke maatregelen op managementniveau zijn genomen om de gegevensuitwisseling te optimaliseren.

4. –

   De informatie die aan klanten is verstrekt over de eigen bijdragen (bijvoorbeeld toezending brochures, organiseren van informatiebijeenkomsten).

5. –

   De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Koppeling met geldstromen

De in een kalenderjaar opgelegde, geïncasseerde en afgeboekte eigen bijdragen Zorg met Verblijf komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg met Verblijf’ en de balanspost ‘Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten’.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal opgelegde eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf.

In artikel 118a van de Zvw is vastgelegd dat verzekerden het recht op de compensatieregeling eigen risico kunnen doen gelden jegens het CAK. Het CAK is verantwoordelijk voor het bepalen van dit recht aan de hand van per jaar namens de zorgverzekeraars aangeleverde gegevens over de onvermijdbare zorgkosten en de bij het CAK aanwezige gegevens over verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. De Zvw bakent deze verantwoordelijkheid af door in artikel 118a uitdrukkelijk aan te geven, dat de zorgverzekeraars de gegevens die benodigd zijn voor de betaling aan het CAK verstrekken en dat bij ministeriële regeling deze gegevens aangeduid kunnen worden. Bij hen ligt de verantwoordelijkheid voor de aanlevering.

Het begrip rechtmatigheid speelt pas een rol vanaf het moment van het ontvangen van de gegevens, de Burgerservicenummers (BSN). Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat van alle rechthebbende personen de BSN volledig, juist en tijdig bij het CAK worden aangemeld.

Het CAK voert de taak rechtmatig uit, als het proces vanaf het ontvangen van de BSN tot en met de uitbetaling van het bedrag volledig, juist en tijdig wordt uitgevoerd en wanneer de afrekening van de verrichte betalingen met het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) volledig, juist en tijdig plaatsvindt.

Concrete invulling rechtmatigheid

De invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid concretiseert het begrip rechtmatigheid.

Volledigheid

Volledigheid heeft de betekenis van het volledig afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot de volledige bepaling van rechthebbenden. Dit recht kan ontleend worden aan:

1. –

   ofwel meerjarige onvermijdbare zorgkosten. Dit is omschreven door indeling in een farmaceutische kostengroep (FKG) of diagnose kostengroep (DKG) in (de) twee opeenvolgende jaren waarop de uitkering betrekking heeft;

2. –

   ofwel een verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. Dit verblijf is beperkt tot een verblijf op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft van meer dan een half jaar zonder onderbreking.

Bij het bepalen van de rechthebbenden volgens de meerjarige onvermijdbare kosten, wordt gebruik gemaakt van de volgende stappen, waarbij externe partijen gegevens dienen aan te vullen:

1. –

   Vektis levert namens de zorgverzekeraars de BSN van personen met onvermijdbare zorgkosten aan volgens de wettelijk bepaalde FKG en DKG in de in aanmerking te nemen jaren, waarna het CAK de samenloop bepaalt;

2. –

   op basis van deze BSN vult Vecozo de NAW-gegevens aan;

3. –

   op basis van het bestand van Vecozo vullen de zorgverzekeraars het bankrekeningnummer aan.

Wanneer deze partijen dit niet volledig uitvoeren, maakt het CAK inzichtelijk van hoeveel BSN de verdere gegevens ontbreken, doch de onvolledigheid heeft geen invloed op de rechtmatigheid van het CAK zelf. Er is sprake van gebruikersverantwoordelijkheid ten aanzien van bovengenoemde aangeleverde gegevens.

Bij het bepalen van de rechthebbenden volgens een verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ, maakt het CAK gebruik van de aanwezige gegevens inzake de taak eigen bijdrage Zorg met Verblijf. De problemen rond de aanlevering van gegevens van die taak, zoals de opname- of ontslagdatum, hebben geen gevolgen voor de rechtmatigheid van het CAK inzake de taak uitbetalen van de CER.

Met behulp van de aanwezige gegevens op 31 oktober van het uitkeringsjaar wordt bepaald wie op 1 juli van het uitkeringsjaar onafgebroken een half jaar verblijft in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. Het op de juiste wijze bepalen van de rechthebbenden uit de aanwezige klanten is wel onderdeel van de rechtmatigheid.

Juistheid

Juistheid heeft de betekenis van het afwikkelen van de uitbetaling volgens de betaalinstructies.

Tijdigheid

Tijdigheid van betaling betreft het binnen vastgestelde termijnen afwikkelen van de betaling. Afhankelijk van het tijdstip van bekend worden van het recht op de betaling zal een bepaalde termijn als normstelling voor rechtmatigheid worden gehanteerd. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij specifieke voorschriften van het Zorginstituut en bij door het CAK intern vastgestelde normen voor tijdige betaling.

Bij de betaling van het bedrag aan rechthebbenden is sprake van een eenmalige betaling. Als norm voor tijdigheid stelt de Zvw ‘voor het einde van het kalenderjaar’. Intern hanteert het CAK als norm een betaaltermijn van maximaal vier weken na de met VWS overeengekomen datum – in november – dan wel maximaal vier weken na het verstrijken van de bezwaartermijn als het recht op de CER is vastgesteld na de overeengekomen datum. Het is mogelijk dat een recht op de CER wordt vastgesteld nadat de overeengekomen betaaldatum is verstreken. Dit komt doordat personen zelfstandig aangeven recht te hebben, terwijl gegevens daarover in eerste instantie niet door partijen zijn aangeleverd. In dat geval zal het CAK bij de zorgverzekeraars of zorgkantoren nagaan of de claim van de personen terecht is. Het is dus mogelijk dat recht op CER wordt vastgesteld buiten de in eerste instantie aanwezige gegevens. In dergelijke gevallen voldoet het CAK aan de norm van rechtmatigheid indien het bedrag binnen maximaal vier weken na de bezwaartermijn is uitbetaald. Als uitbetaling niet kan plaatsvinden vanwege het ontbreken van een bankrekeningnummer op de overeengekomen datum, zal de betaling plaatsvinden binnen maximaal vier weken na het bekend worden van dit bankrekeningnummer.

Tegenover de uitgevoerde betaalopdrachten staan de afrekeningen met het Zvf. Hiervoor worden gelijke rechtmatigheidsnormen gehanteerd als bij de betalingen. In de bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan, welke AO/IB maatregelen intern zijn getroffen ter waarborging van de rechtmatigheid van de betalingen en ter voorkoming van het onttrekken van waarden aan het Zvf via het CAK.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo, en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Koppeling met geldstromen

De uitgevoerde betalingen en de op grond hiervan met het Zvf verrekende bedragen komen in het financieel verslag van het CAK tot uitdrukking in de balanspost Zorgverzekeringsfonds. Het overzicht van de in rekening-courant met het Zvf verrekende ontvangsten en uitgaven geeft hierbij een specificatie van de mutaties. De overlopende, nog uit te voeren betaalopdrachten per balansdatum worden verwerkt in de balanspost Zvf-betalingen.

Voor de goedkeuringstolerantie is de mutatiestroom het uitgangspunt. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal uitgekeerde compensaties.

Als betaalkantoor beschikt het CAK over liquide middelen om tijdsverschillen tussen het uitvoeren van betalingsopdrachten en de daarvoor benodigde geldmiddelen van het AFBZ en het Zvf te overbruggen.

Omdat de kosten van het CAK in principe gedekt worden door het budget beheerskosten, moeten de betreffende interestopbrengsten volledig aan het AFBZ en het Zvf worden afgedragen. Vastgesteld moet worden, dat de interest die over de beschikbare liquide middelen wordt ontvangen juist, tijdig en volledig met het AFBZ en het Zvf is verrekend. Het CAK rapporteert hierover in de bestuurlijke verantwoording.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van 1% van het totaal van de verantwoorde interestmiddelen AFBZ en Zvf.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo, en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Bij de verantwoording over de borging van de rechtmatigheid van de geldstromen maakt het CAK gebruik van de matrix bestuurlijke verantwoording en het schema kortingen Wtcg.

Matrix

De matrix geeft aan bij welke geldstromen het CAK is betrokken, wat de omvang is van deze geldstromen, welke taken en verantwoordelijkheden het CAK heeft ten aanzien van deze geldstromen en welke voorbehouden gelden in verband met opdrachtverstrekking en gegevensaanlevering door derden. In de kolom bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan hoe en in hoeverre de rechtmatigheid van de geldstromen door het CAK is gewaarborgd. De matrix is uitgewerkt in bijlage 1 ‘Model matrix bestuurlijke verantwoording’ van deel II van dit model.

De matrix geeft de volgende geldstromen weer, die een rol spelen bij de concrete invulling van het rechtmatigheidsbegrip bij het CAK.

Inzake AWBZ:

1. –

   betaling van zorgaanspraken AWBZ;

2. –

   eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf;

3. –

   eigen bijdragen Zorg met Verblijf;

4. –

   interest geldmiddelen AWBZ.

Inzake Zvw:

1. –

   betalingen CER;

2. –

   interest geldmiddelen CER.

Inzake Wmo:

1. –

   eigen bijdragen Wmo.

Schema

In het schema moeten voor de geldstromen korting Wtcg Zorg zonder Verblijf en korting Wtcg Wmo de volgende bedragen verantwoord worden door het CAK voor het huidig en het voorgaand verslagjaar:

1. −

   Wtcg korting in opgelegde eigen bijdragen.

2. −

   Wtcg korting in afboekingen en verleende kortingen.

3. −

   Ontvangen voorschot vanuit het fonds.

4. −

   Afgedragen korting Wtcg aan Gemeenten en het Zorginstituut.

Het te hanteren schema en de hierbij behorende definities zijn uitgewerkt in bijlage 2 ‘Schema en definities kortingen Wtcg’ van deel II van dit model.

Het CAK moet in de bestuurlijke verantwoording een aantal kengetallen en prestatie-indicatoren voor het verslagjaar en voor zover van toepassing het jaar voorafgaand aan het verslagjaar opnemen. Deze kengetallen en prestatie-indicatoren zijn in bijlage 4 ‘Definities kengetallen en prestatie-indicatoren’ van deel II van dit model opgenomen.

Om de juistheid van de berekende kengetallen en prestatie-indicatoren achteraf mogelijk te maken, legt het CAK duidelijk vast, hoe de aan de kengetallen en prestatie-indicatoren ten grondslag liggende gegevens tot stand zijn gekomen.

Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording aan op welke wijze in de organisatie is verankerd dat alle klachten van consumenten op een klantgerichte manier en zo spoedig mogelijk worden behandeld. Het CAK moet de klachten behandelen overeenkomstig het bepaalde in hoofdstuk 9 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).

Daarnaast moeten de klachten op een klantvriendelijke wijze worden afgedaan.

In de bestuurlijke verantwoording besteedt het CAK aandacht aan de organisatorische borging van de klachtenbehandeling binnen het CAK. Hierbij besteedt het CAK aandacht aan de wijze waarop zij bewaakt dat klachten volgens de voorschriften van de Awb en op klantvriendelijke wijze worden afgehandeld. Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording aan op welke wijze lering wordt getrokken uit de ontvangen klachten en tot welke concrete verbeteringen in procedures en dergelijke de klachten hebben geleid.

Het jaarverslag van het CAK bestaat uit het uitvoeringsverslag van de Raad van Bestuur, de jaarrekening en de overige gegevens (waaronder de getrouwheidsverklaring). De jaarrekening bestaat uit een balans, een exploitatierekening en een toelichting op de balans en de exploitatierekening.

Het CAK legt in het uitvoeringsverslag verantwoording af over de uitvoering van haar taken op grond van de AWBZ, de CER, de Wmo, de tegemoetkomingsregeling Wtcg en de beheerskosten CAK in het voorgaande jaar en geeft zijn voornemens weer voor het volgend jaar.

Op grond van artikel 5 van de Regeling Verslaglegging AWBZ moet het CAK de volgende informatie opnemen in het uitvoeringsverslag:

1. –

   het profiel, de organisatiestructuur en het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de wet;

2. –

   de resultaten van het door het CAK gevoerde beleid ter uitvoering van zijn wettelijke taken;

3. –

   een ondertekende verklaring van het bestuur over de betrouwbaarheid van de gevraagde en aangeleverde gegevens in het uitvoeringsverslag.

Als uitgangspunt voor de inrichtingsvoorschriften geldt dat de jaarrekening zoveel mogelijk wordt ingericht met overeenkomstige toepassing van Titel 9 van Boek 2 Burgerlijk Wetboek. Het Model Jaarverslaggeving CAK 2014 kan deze voorschriften aanvullen met specifieke richtlijnen, voor zover nodig voor de uitvoering van de wettelijke taken in het kader van de AWBZ, de CER, de Wmo, de tegemoetkomingsregeling Wtcg en de beheerskosten CAK.

De jaarrekening wordt in de Nederlandse taal uitgebracht. De bedragen worden in Euro’s (x 1.000) vermeld.

Ten behoeve van de verantwoording van het Zorginstituut over het gevoerde beheer over het AFBZ en het Zvf wordt het financieel verslag van het CAK uitgebreid met de volgende onderdelen:

1. –

   een overzicht van met het AFBZ verrekende ontvangsten en uitgaven;

2. –

   een overzicht van met het Zvf verrekende ontvangsten en uitgaven.

Het CAK laat zich bij het opstellen van de jaarrekening leiden door de ‘Modellen financieel verslag CAK’ van deel II van dit model. De modellen geven een opsomming van de posten en de toelichtingen die minimaal in de jaarrekening moeten worden opgenomen.

Bij de aanleverprocedure gaat het om de manier waarop het CAK de jaarverslaggeving aan de NZa moet toesturen.

Het CAK moet twee exemplaren van het jaarverslag, de gewaarmerkte bestuurlijke verantwoording en het accountantsrapport vóór 15 maartvan het jaar volgend op het verslagjaar versturen aan de NZa. De NZa zorgt voor het doorsturen van de verantwoordingsdocumenten aan het Zorginstituut.

Fysieke inzending

Voor het insturen van de fysieke verantwoordingsdocumenten verzoekt de NZa het CAK gebruik te maken van de volgende adressering:

Nederlandse Zorgautoriteit

T.a.v. de heer drs. M.A. Maaten

Postbus 3017

3502 GA Utrecht

Elektronische inzending

Voor de elektronische toezending van verantwoordingsdocumenten verzoekt de NZa het CAK gebruik te maken van het webportal van de NZa.

Overige informatie

Het CAK kan op eigen initiatief of op uitnodiging van de NZa of het Zorginstituut aanvullende informatie over de jaarverslaggeving verstrekken. Voor het inzenden daarvan geldt de bovenstaande wijze van inzending.

Voor alle vragen over het toezenden van de jaarverslaggeving en de aanvullingen daarop kan het CAK zich per telefoon wenden tot de helpdesk CAK, telefoonnummer (030) 296 83 73 (de heer drs M.A. Maaten).

De NZa en het Zorginstituut hanteren de gedragslijn dat wettelijke informatie die in het jaarverslag en de bestuurlijke verantwoording is opgenomen, in principe openbare informatie is. Voor het overige geldt dat bedrijfsgegevens die het CAK in vertrouwen heeft verstrekt, in beginsel niet openbaar worden gemaakt.

Dit model is tot stand gekomen na overleg tussen vertegenwoordigers van de NZa enerzijds en het CAK en haar externe accountant anderzijds. De bekrachtiging van dit model zal gezamenlijk door de NZa en VWS in een brief of e-mail aan het CAK worden gemeld.

Indien een e-mail wordt verzonden wordt deze geadresseerd aan:

Het CAK is betrokken bij een aantal in- en uitgaande geldstromen van het AFBZ en Zvf en geldstromen met betrekking tot de Wmo. In deze matrix zijn deze stromen weergegeven, evenals de bestuurlijke verantwoording van het CAK rekening houdend met de invulling van het rechtmatigheidsbegrip volgens dit model.

¹Interest geldmiddelen AFBZ is inclusief de verantwoording van interest geldmiddelen Wmo.

Het CAK moet zich in de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de korting Wtcg Zorg zonder Verblijf en korting Wtcg Wmo volgens het in deze bijlage opgenomen schema. Dit schema en de bijbehorende definities zijn door het CAK afgestemd met het Zorginstituut.

Het CAK moet het volgende schema invullen en opnemen in haar bestuurlijke verantwoording:

Bron: CAK, Zorginstituut

De volgende definities moeten gehanteerd worden bij het invullen van het Schema Kortingen Wtcg:

1. Wtcg korting in opgelegde eigen bijdragen

   Dit betreft de korting Wtcg (33% van het factuurbedrag) die administratief wordt verrekend op het moment van facturering van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo (bruto bedrag).

2. Wtcg korting in afboekingen en verleende kortingen

   Bij afboeking of bij het verlenen van een korting op de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo zal de oorspronkelijk verrekende Wtcg korting niet geëffectueerd worden. Dit betekent dat er voor het bedrag van de afboeking en verleende korting op de Wtcg korting geen afdracht aan de Gemeente of het Zorginstituut plaatsvindt.

3. Ontvangen voorschot vanuit het fonds

   Dit betreft het vanuit het fonds ontvangen voorschot op kasbasis.

4. Afgedragen korting Wtcg aan Gemeenten en het Zorginstituut

   Dit betreft de afgedragen kortingen Wtcg aan Gemeenten en het Zorginstituut naar aanleiding van ontvangen eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo.

Omdat dit Model Jaarverslaggeving 2014 gedurende 2014 wordt gepubliceerd, is het niet mogelijk om alle voor het CAK geldende wet- en regelgeving in 2014 in dit model op te nemen.

Voor de in het verslagjaar 2014 geldende relevante algemene wet- en regelgeving, bijzondere wet- en regelgeving circulaires en brieven van het Zorginstituut en brieven van het ministerie van VWS verwijst de NZa daarom naar de tabellen in het juridisch kader van het CAK.

In deze paragraaf zijn de kengetallen en prestatie-indicatoren opgenomen die het CAK in de bestuurlijke verantwoording moet opnemen. Het CAK vermeldt de kengetallen en prestatie-indicatoren voor het verslagjaar en het jaar voorafgaand aan het verslagjaar.

Met het oog op eventuele controles achteraf legt het CAK duidelijk vast, hoe de aan de kengetallen en prestatie-indicatoren ten grondslag liggende gegevens tot stand zijn gekomen.

¹Onder de verschillende vormen van korting vallen o.a. de facturatiestop en de Wtcg-korting.

De modellen geven alleen een opsomming van de posten en toelichtingen die minimaal in de jaarrekening van het CAK moeten staan.

In de jaarrekening moet, rekening en verantwoording worden afgelegd over het financieel beheer en van de geleverde prestaties over het verstreken boekjaar. De jaarrekening wordt zoveel mogelijk ingericht met overeenkomstige toepassing van Titel 9 van Boek 2 Burgerlijk Wetboek en met inachtneming van deze modellen.