ZBO-regeling · BWBR0027855
Regeling declaratie AWBZ-zorg
Gelet op artikel 37 en artikel 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),
heeft de volgende regeling vastgesteld;
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,M.E.Homan,lid Raad van Bestuur.In deze regeling wordt verstaan onder:
- 1.1
Zorgaanbieder
Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, onderdeel c, onder 1° van de Wmg voor zover deze is toegelaten voor een of meer van de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).
- 1.2
Zorgkantoor
Een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, onderdeel c van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering.
- 1.3
CIZ
Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onderdeel b van het Zorgindicatiebesluit.
- 1.4
CIZ-indicatie
Indicatiebesluit als bedoeld in artikel 1 onderdeel d van het Zorgindicatiebesluit.
- 1.5
Cliënt
Verzekerde als bedoeld in artikel 5 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op AWBZ-zorg tot gelding brengt.
- 1.6
Verblijfszorg
De zorg als bedoeld in artikel 9 en artikel 13 lid 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
- 1.7
ZZP
Een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van verblijfszorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg dat die cliënt nodig heeft.
- 1.8
Tijdelijk verblijf (interval verblijf)
Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende één, twee of drie etmalen per week aan cliënten die door het CIZ zijn geïndiceerd voor extramurale zorg en verblijf klasse I, II of III.
- 1.9
Langdurig verblijf
Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende tenminste vier etmalen per week aan cliënten met een CIZ-indicatie in termen ZZP’s of zijn aangewezen op een ZZP bij het ontbreken van een indicatie in ZZP’s.
- 1.10
Verblijfscomponent
Prestatie verblijfscomponent verblijf tijdelijk zoals door de NZa vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten.
- 1.11
Intramurale prestatie
Als intramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en Beleidsregel volledig pakket thuis vastgestelde prestaties.
- 1.12
Extramurale prestatie
Als extramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel extramurale zorg vastgestelde prestaties. Evenals de prestaties die in de Beleidsregel tarieven en prestatiebeschrijvingen dagbesteding en vervoer AWBZ zijn vermeld voor cliënten die zijn geïndiceerd in afzonderlijke functies en klasse en niet verblijven in een instelling. Evenals de prestaties die in de Beleidsregel tarieven en prestatiebeschrijvingen dagbesteding en vervoer AWBZ zijn vermeld in artikels 3.4 en 3.5 van de betreffende beleidsregel. Het betreft de dagbesteding en vervoer voor cliënten die verblijven in een instelling.
- 1.13
Declaratie
De tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht;
- 1.14
Onderaanneming of uitbesteding
Er is sprake van onderaanneming c.q. uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1° van de Wmg.
Deze regeling heeft betrekking op het declareren van intramurale en extramurale zorg of diensten als omschreven bij of krachtens de AWBZ die wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 lid 1 onder i van deze regeling.
De declaratievoorschriften hebben tot doel het specificeren van op verrichte en nog te verrichten prestaties betrekking hebbende rekeningen teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen.
Zorgaanbieders specificeren de declaratie als volgt:
- a.
Zorgaanbieders maken bij declaratie aan zorgkantoren in de factuur duidelijk zichtbaar de prestaties die in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd.
- 1.
Declaratie intramurale prestaties: de declaratie van de geleverde productie vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden per prestatie en het daarbij gehanteerde tarief. Tevens wordt het totaalbedrag van alle aan één cliënt geleverde prestaties vermeld. Uitzondering hierop is de declaratie van een crisisdag indien de crisisplaats niet bezet was.
- 2.
Declaratie niet bezette crisisplaatsen: de declaratie van de geleverde productie per prestatie vindt plaats op prestatieniveau. Dit betekent dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het totaal aan dagen dat een crisisplaats niet bezet was.
- 3.
Declaratie extramurale prestaties: de declaratie van geleverde productie per prestatie vindt plaats op prestatieniveau. Dit betekent dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het totaal aantal eenheden dat per prestatie door de zorgaanbieder is geleverd.
- 1.
- b.
In geval een zorgaanbieder verblijfszorg levert, onderscheidt de zorgaanbieder daarbij declaratie langdurig verblijf en declaratie tijdelijk verblijf op de volgende wijze:
- 1.
Langdurig verblijf declareert een zorgaanbieder in termen van intramurale prestaties.
- 2.
Tijdelijk verblijf declareert een zorgaanbieder in termen van verblijfscomponent tijdelijk verblijf en extramurale prestaties.
- 1.
Zorgaanbieders declareren de geleverde zorg per maand of per vier weken overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met het zorgkantoor.
Zorgaanbieders declareren de prestaties voor zover deze daadwerkelijk zijn geleverd, met uitzondering van het volgende:
- a.
Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1.1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functie verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking maar die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling (verzorgingshuizen) geldt.
- –
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.
- –
- b.
Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1.1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functies behandeling en verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking (verpleeghuizen) geldt:
- –
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal zeven dagen het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.
- –
- c.
Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1.1 van deze regeling die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling maar wel zijn toegelaten voor verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke, handicap (GVT’s) geldt:
- –
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.
- –
- d.
Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1.1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functies behandeling en verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (intramurale GHZ-instellingen) geldt:
- –
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal 14 dagen per keer het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Te beginnen op de eerste dag na vertrek uit de instelling.
- –
Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.
- –
- e.
Voor cliënten die zijn aangewezen op GGZ ZZP C1 tot en met GGZ ZZP C6 geldt:
- –
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.
- –
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt ten gevolge van een ziekenhuisopname declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt.
- –
Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.
- –
- f.
Voor cliënten die zijn aangewezen op GGZ ZZP B1 tot en met GGZ ZZP B7 geldt:
- –
Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal 14 dagen per keer het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Te beginnen op de eerste dag na vertrek uit de instelling.
- –
Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.
- –
Indien sprake is van onderaanneming of uitbesteding wordt de prestatie alleen door de zorgaanbieder die door het zorgkantoor voor de betreffende prestatie is gecontracteerd in rekening gebracht. De zorgaanbieder die de zorg in onderaanneming uitvoert of aan wie de zorgverlening is uitbesteed, mag noch een afzonderlijke prestatie noch een deel van de prestatie in rekening brengen aan het zorgkantoor.
De Regeling CA/NR-100.102 wordt ingetrokken.
Deze regeling wordt aangehaald als: ‘Regeling declaratie AWBZ-zorg’.
Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2010.