OpenWet Connect

ZBO-regeling · BWBR0030235

Regeling declaratie AWBZ-zorg

Wijzigingen Officiële bron
Regeling declaratie AWBZ-zorgRegeling declaratie AWBZ-zorgDe Nederlandse Zorgautoriteit (NZa),

Gelet op artikel 37 en artikel 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);

Heeft de volgende regeling vastgesteld:

De Raad van Bestuur van de Nederlandse ZorgautoriteitM.E.Homan,lid Raad van Bestuur.

Deze regeling heeft betrekking op het declareren van intramurale en extramurale zorg of diensten en dagbesteding als omschreven bij of krachtens de AWBZ die wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1, van deze regeling.

De declaratievoorschriften hebben tot doel het specificeren van op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen.

In deze regeling wordt verstaan onder:

  1. 1

    Zorgaanbieder

    Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, onderdeel c, onder 1° van de Wmg voor zover deze is toegelaten voor een of meer van de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).

  2. 2

    Zorgkantoor

    Een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, onderdeel c van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering.

  3. 3

    CIZ

    Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onderdeel b van het Zorgindicatiebesluit.

  4. 4

    CIZ-indicatie

    Indicatiebesluit als bedoeld in artikel 1 onderdeel d van het Zorgindicatiebesluit.

  5. 5

    Cliënt

    Verzekerde als bedoeld in artikel 5 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op AWBZ-zorg tot gelding brengt.

  6. 6

    Verblijfszorg

    De zorg als bedoeld in artikel 9 en artikel 13 lid 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

  7. 7

    ZZP

    Een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van verblijfszorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg dat die cliënt nodig heeft.

  8. 8

    Kortdurend verblijf

    Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende één, twee of drie etmalen per week aan cliënten die door het CIZ zijn geïndiceerd voor extramurale zorg en kortdurend verblijf klasse I, II of III.

  9. 9

    Langdurig verblijf

    Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende tenminste vier etmalen per week aan cliënten met een CIZ-indicatie in termen ZZP’s of zijn aangewezen op een ZZP bij het ontbreken van een indicatie in ZZP’s.

  10. 10

    Verblijfscomponent

    Intramurale prestatie voor niet-geïndiceerde partner en voor tijdelijk verblijf, vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten.

  11. 11

    Intramurale prestatie

    Als intramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten, Beleidsregel volledig pakket thuis, Beleidsregel extreme kosten zorggebonden materiaal en geneesmiddelen enBeleidsregel vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing vastgestelde prestaties.

  12. 12

    Dagbesteding prestatie

    Als dagbesteding prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel tarieven en prestatiebeschrijvingen dagbesteding en vervoer AWBZ vastgestelde prestaties.

  13. 13

    Extramurale prestatie

    Als extramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg vastgestelde prestaties.

  14. 14

    Declaratie

    De tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht.

  15. 15

    Declaratieperiode

    Een periode van vier weken of een kalendermaand waarover de zorgaanbieders de geleverde zorg declareren, overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met het zorgkantoor.

  16. 16

    Tarief

    Prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder (artikel 1, onder k, Wmg).

  17. 17

    Onderaanneming of uitbesteding

    Er is sprake van onderaanneming c.q. uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub c, onderdeel 1 van de Wmg.

  18. 18

    De vrouwen-/mannenopvang

    Betreft het tijdelijk bieden van onderdak en begeleiding aan personen die, al dan niet gedwongen, de thuissituatie hebben verlaten in verband met geweld in huiselijke kring.

Zorgaanbieders specificeren de declaratie als volgt:

  1. 1.

    Zorgaanbieders maken bij declaratie aan zorgkantoren in de factuur duidelijk zichtbaar de prestaties die in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie van intramurale prestaties, dagbesteding prestaties en extramurale prestaties, vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.

  2. 2.

    In afwijking van artikel 4.1 vindt de declaratie van de geleverde productie van een aantal prestaties plaats op prestatieniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Het betreft de volgende prestaties:

    1. a.

      De dagen waarop een door het zorgkantoor én zorgaanbieder aangemerkt bed voor crisisopvang niet bezet is door een cliënt.

    2. b.

      Mutatiedagen V&V.

    3. c.

      Inloopfunctie GGZ.

    4. d.

      Extramurale zorg die geleverd wordt aan cliënten aangewezen op kortdurend verblijf, ook wel logeren genoemd.

    5. e.

      Uitleen verpleegartikelen.

    6. f.

      Uitleen anti-decubitusmatrassen, statisch.

    7. g.

      Uitleen anti-decubitusmatrassen, licht dynamisch.

    8. h.

      Uitleen anti-decubitusmatrassen, sterk dynamisch.

    9. i.

      Transport (uitleen verpleegartikelen).

    10. j.

      Verpleging: AIV.

    11. k.

      Behandeling ZG auditief.

    12. l.

      Behandeling ZG visueel.

  3. 3.

    Indien sprake is van extramurale prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Voorzover zorgkantoren en zorgaanbieders geen bestendige gedragslijn hebben over de afronding van de geleverde prestatie, indien sprake is van zorgverlening gedurende een deel van een uur, wordt de zorg afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.

  4. 4.

    In geval een zorgaanbieder zorg levert aan te merken als vrouwen-/ mannenopvang wordt op een zodanige wijze gedeclareerd dat de gegevens niet te herleiden zijn tot de verzekerde en/of de plaats waar de verzekerde verblijft.

1

Zorgaanbieders declareren de prestaties voorzover deze daadwerkelijk zijn geleverd, met uitzondering van het volgende:

  1. a.

    Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functie verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking maar die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling (verzorgingshuizen) geldt:

    1. –

      Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.

  2. b.

    Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functies behandeling en verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking (verpleeghuizen) geldt:

    1. –

      Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal veertien dagen het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Dit maximum geldt niet in het geval van een ziekenhuisopname.

  3. c.

    Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1 van deze regeling die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling maar wel zijn toegelaten voor verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke, handicap (GVT’s) geldt:

    1. –

      Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.

  4. d.

    Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 3, onder 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functies behandeling en verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (intramurale GHZ-instellingen) geldt:

    1. –

      Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal veertien dagen per keer het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Te beginnen op de eerste dag na vertrek uit de instelling. Dit maximum geldt niet in het geval van een ziekenhuisopname.

    2. –

      Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.

  5. e.

    Voor cliënten die zijn aangewezen op GGZ ZZP C1 tot en met GGZ ZZP C6 geldt:

    1. –

      Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.

    2. –

      Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.

  6. f.

    Voor cliënten die zijn aangewezen op GGZ ZZP B1 tot en met GGZ ZZP B7 geldt:

    1. –

      Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal veertien dagen per keer het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Te beginnen op de eerste dag na vertrek uit de instelling. Dit maximum geldt niet in het geval van een ziekenhuisopname.

    2. –

      Voor cliënten die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt in de instelling, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.

Indien sprake is van onderaanneming of uitbesteding wordt de prestatie alleen door de zorgaanbieder die door het zorgkantoor voor de betreffende prestatie is gecontracteerd in rekening gebracht. De zorgaanbieder die de zorg in onderaanneming uitvoert of aan wie de zorgverlening is uitbesteed, mag noch een afzonderlijke prestatie noch een deel van de prestatie in rekening brengen aan het zorgkantoor.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling declaratie AWBZ-zorg, met kenmerk NR/CA-300-006, ingetrokken.

De Regeling declaratie AWBZ-zorg, met kenmerk CA/NR.-300.006 blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die regeling en die betrekking hebben op de periode waarvoor die regeling gold.

Deze regeling wordt aangehaald als: ‘Regeling declaratie AWBZ-zorg’.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2012. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst wordt uitgegeven na 31 december 2011, treedt de regeling in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2012.